メープル木更津 内科診療

認知症治療
何がいけなかったのか?     -1
【問題】

 

以下はある患者の治療の失敗例である。主治医は南国の脳外科医。
どこが失敗だったのか?


 

<治療例>81歳男性 アルツハイマー型認知症疑い


初診時

昨年10月から、自動車の運転などできなくなった。
徘徊も一時期あったが、今は落ち着いていると。

診断を『レビー小体型認知症成分の多いアルツハイマー型認知症』で考えておく。

表情は暗く、視線が合わない。歩行時に手を振らない。

レミニールで易怒性亢進し、中止の過去あり。

イクセロンパッチ4.5/日開始。レンドルミン併用。

初診から3週間後

 おだやかになった、暴力がなくなった。デイサービスを全く嫌がらない。
レンドルミンでしっかり眠れている。 

イクセロンパッチ著効例。右上肢でrigidあり。
歩行は安定。4.5mgで継続。掻痒感なし。

更に4週間後
全体的には好調を維持。
眠剤がないと落ち着かない。
ショートステイで落ち着かない。
帰ってきてから怒りっぽくなり放尿したりすると。
前頭葉機能がストレスで低下するパターン。
イクセロンパッチを増量してみましょうか
掻痒感はない。夕方になると、「お客さんが来る」と布団をしく。
これには抑肝散で対応。

増量から10日後
予定日より大幅に早く来院。
イクセロンパッチを9mgに増量したが、その数日後から徘徊が始まった

怒りっぽくなった。奥さんの腕には痣が出来ている

夕方になると来る「お客さん」のことは言わなくなったと。これは抑肝散効果だろう。
入室時の足取りはしっかりしているが、手は振らない。
視線も合わない。返事はしっかりするが。
イクセロンパッチを一旦中止に。
その場で貼っていたパッチは剥がした。

4日後に再診を指示した。落ち着いていたら4.5mgで再開かな。

眠剤はベンザリン7.5mgにしてみる。

更に4日後
徘徊と易怒性が収まらない。
家族は疲弊しきっており、入院させて欲しいと

近くの精神科病院に保護入院を依頼。



【担当医の考察・反省】治療の分岐点は?

病型診断はATDDLBで悩んだが、
結果的にイクセロンパッチ4.5mgが著効したので、

治療の導入としては問題なかっただろう。

問題はその後。
「ショートステイから帰ってくると落ち着かないということは、
環境変化のストレスで前頭葉機能低下をきたすのか?」
という自らの考察に対して、
「では前頭葉機能を賦活すれば落ち着くのでは?」と考えてイクセロンパッチを増量したことが、

徘徊の引き金を引いたのか。
アリセプトが前頭葉ストレッサーとなり得ることは事実だが、

この場合イクセロンパッチが前頭葉にストレスを与えてしまった、
と考える。
イクセロンパッチの半減期は34時間なので、
その場で剥がして数日経過したら落ち着くだろうと考えたが、

4日後では症状は治まっていなかった。
一旦前頭葉に強い負荷がかかると、
薬剤がウォッシュアウトされても症状が速やかに改善しないケースがある、
ということなのだろう。
イクセロンパッチ(リバスチグミン)で歩行が改善したり、
活気が上昇する方達は多い。

これは前頭葉が賦活されることによるものだと考えている。
しかし、陽性症状が強まっているときには、
それを「前頭葉賦活」のイメージで改善させようとするべきではなく、

定石通り少量の抑制系を使用すべきだったと反省した。

 

 

これは治療の失敗例。
次の項で解説する。


 

 リバスタッチ   -1

 

 

認知症治療

何がいけなかったのか?
-2   【解説】

 

81歳男性 アルツハイマー型認知症疑い


DSC_1239



初診時(図での
昨年10月から、自動車の運転などできなくなった。

徘徊も一時期あったが、今は落ち着いていると。

レビー小体型認知症成分の多いアルツハイマー型認知症で考えておく。

表情は暗く、視線が合わない。歩行時に手を振らない。

レミニールで易怒性亢進し、中止の過去あり。

イクセロンパッチ4.5/日開始。 ←そもそも最初から4.5㎎で行かなくてもよかった。
レンドルミン併用。 
     

 

初診から3週間後このころは急速に回復傾向、しかし4.5㎎では多すぎた

おだやかになった、暴力がなくなった。デイサービスを全く嫌がらない。

レンドルミンでしっかり眠れている。 

イクセロンパッチ著効例。右上肢でrigidあり。

歩行は安定。4.5mgで継続(失敗1)
           ←効果が出たところで減量すべきだった。「適量」と誤解した。

 

更に4週間後「適量」を超えてやり過ぎになった、ここで量を減らすべき
全体的には好調を維持。
眠剤がないと落ち着かない。ショートステイで落ち着かない。  ←重大な警告だった

帰ってきてから怒りっぽくなり放尿したりすると。       ←同上

前頭葉機能がストレスで低下するパターン。 ←違う。過活動でオーバーヒートしている状態だった。
イクセロンパッチを増量してみましょうか(失敗2)
。     ←これが大失敗。真逆だ。

掻痒感はない。
夕方になると、「お客さんが来る」と布団をしく。
これには抑肝散で対応。

 

増量から10日後(危険水域をはるかに過ぎて、手が付けられなくなっている
予定日より大幅に早く来院。
イクセロンパッチを9mgに増量したが、その数日後()から徘徊が始まった。   
                      ←Dは、危険水域に突入した日。

怒りっぽくなった。

奥さんの腕には痣(あざ)が出来ている。   ←暴力的にさえなったのだ。とんでもない。

夕方になると来る「お客さん」のことは言わなくなったと。これは抑肝散効果だろう。
入室時の足取りはしっかりしているが、手は振らない。

視線も合わない。返事はしっかりするが。              ←どうでもよい。
イクセロンパッチを一旦中止に。その場で貼っていたパッチは剥がした。 ←今更…(^-^;

4日後に再診を指示した。落ち着いていたら4.5mgで再開かな。   ←駄目だ!!多過ぎ。

眠剤はベンザリン7.5mgにしてみる。

 

更に4日後(もう手遅れ
徘徊と易怒性が収まらない。家族は疲弊しきっており、入院させて欲しいと
近くの精神科病院に保護入院を依頼。                  ←大失敗

 

 

 

【主治医の考察】治療の分岐点は?

病型診断はATDDLBで悩んだが、結果的にイクセロンパッチ4.5mgが著効したので、

治療の導入としては問題なかっただろう。

問題はその後。
「ショートステイから帰ってくると落ち着かないということは、
環境変化のストレスで前頭葉機能低下をきたすのか?」
という自らの考察に対して、
「では前頭葉機能を賦活すれば落ち着くのでは?」と考えてイクセロンパッチを増量したことが、

徘徊の引き金を引いたのか。
アリセプトが前頭葉ストレッサーとなり得ることは事実だが、

この場合イクセロンパッチが前頭葉にストレスを与えてしまった、と考える。
イクセロンパッチの半減期は34時間なので、
その場で剥がして数日経過したら落ち着くだろうと考えたが、

4日後では症状は治まっていなかった。
一旦前頭葉に強い負荷がかかると、
薬剤がウォッシュアウトされても症状が速やかに改善しないケースがある、
ということなのだろう。
イクセロンパッチ(リバスチグミン)で歩行が改善したり、
活気が上昇する方達は多い。

これは前頭葉が賦活されることによるものだと考えている。
しかし、陽性症状が強まっているときには、
それを「前頭葉賦活」のイメージで改善させようとするべきではなく

定石通り➂少量の抑制系を使用すべきだったと反省した。

 

 

勘違い

①落ち着かなくなったことを、
ショートステイという環境変化のせいにしている。

担当医(自分)の薬剤過量投与が原因なのだが。

②薬で前頭葉を賦活化しすぎているのに、
「賦活化が足らない」と誤解した。

➂やり過ぎたのだ、抑制系を投与する前に、
Cの時点で賦活化を思い切って減らすことが必要だった。
薬で持ち上げておいて薬で下げるのはおかしい。




【教訓】
コリンエステラ―ゼ阻害薬は、「足らないものを補う」治療だ。
補い過ぎには常に注意し
危険な兆候が出た時点で(この例の)、
投与量を減らす見直しをするべきだった。
或いは、最初から少量(1.125/)投与で
長い経過をたどって改善していくのが安全だ。



リバスタッチ   -2

 

 

 

脂肪肝を放置していませんか?

人間ドックで「脂肪肝です」と言われて、放置している人はかなりいるはず。

『非アルコール性脂肪肝炎(NASH:ナッシュ)


 飽食、運動不足の現代、肝臓では肝に脂肪が貯まる脂肪肝の人が急増しています。
 人間ドックで 3 人に 1 人が肝障害があり、そのほとんどは脂肪肝が原因です。

 なかでも、
 アルコールを飲まなくてもなる脂肪肝非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD(ナッフルド)が、

 10002000 万人、
 その中で肝炎、肝硬変へ移行する脂肪肝炎非アルコール性脂肪肝炎 (NASH(ナッシュ))が、
  100200 万人日本にいると推定されています。

そして、
 NASHの5~20%が肝硬変⇒肝がん、
 NASHの数%が(肝硬変を経ずに)肝がんになります。


症状も全くないうちに、
脂肪肝 → 肝炎 → 肝硬変 → 肝癌へ
と移行しますので、

早期発見、フォローが必要です。

NASHから肝がんへ   -2

まずは採血。
肝機能検査と、血小板数を調べましょう。
その先は外来で説明いたします
(肝線維化関連の採血と腹部エコー検査をします)。


LOH  導入


当院での治療の流れ

 

●問診 =LOH症候群の診断のための問診票、および睡眠時無呼吸症候群の検索をします(原因・症状が関連しているため)。



●血液検査

遊離テストステロン(男性ホルモン)と、他の性腺に作用するホルモン計測、甲状腺機能低下症の除外診断。

肝機能検査  …男性ホルモン投与により肝障害・多血症を生じる場合があるため定期的に検査が必要。

糖尿病・脂質代謝異常の検査。

前立腺特異抗原(PSA)  …前立腺疾患がないかを調べます。
超音波検査      …前立腺のサイズを調べます。

 


 

●ホルモン補充療法の適応があるか判断します。

ホルモン補充療法(テストステロン補充療法、TRT)の対象は40歳以上の有症状の男性で、日本では注射のみが保険適応となっています。
 通常2週間おきに125mg250mgを筋注することで臨床効果が得られます。
 また、クリーム剤(毎朝陰嚢に塗布)は、注射剤よりも生理的であり、欧米ではクリーム剤を好む患者が増えていますが、我が国では保険適応外です。

男性ホルモン(テストステロン))投与の副作用

①多血症 …テストステロンは造血を促し、テストステロンの欠乏は貧血の原因となります。反対にテストステロン補充は多血症の原因となり、血液粘稠度が増して心血管疾患・静脈炎の原因となりえるので、採血でHt50%の場合はテストステロンを減量します。

②睡眠時無呼吸症候群 …睡眠時無呼吸のリスクの高い症例では、無呼吸低呼吸の頻度を増す可能性があります(これに関しては相反するdataあり)。

➂ざ瘡(ニキビ)、多毛、性欲の亢進など。


 諸症状に関係しやすい栄養素を内服することもお勧めしています。
 漢方薬が有効であることも多いので、併用も考慮します。



●治療効果の評価

当初はHRTして1か月後、その後は3~4か月ごとに採血し、

その都度治療効果を問診で評価します。TRTはおよそ1年継続してその後は経過観察となります。

 

加齢性腺機能低下症
(LOH症候群)


男性の更年期障害は以下の症状を訴えます。


LOH   症状



男性ホルモン(テストステロン)の作用は多岐にわたります。


テストステロンの作用



 男性更年期症状は必ずしも男性ホルモン(テストステロン)の低下のみで起きるわけではなく、加齢とともに男性ホルモンが減少する加齢性腺機能低下症late onset hypogonadism (LOH症候群)によって更年期障害が発症するする場合においては、男性ホルモンを補充することで症状が緩和されることが期待されます。




更年期とLOHno



男性ホルモンは徐々に下がりますが、活性型男性ホルモン(遊離テストステロン)は急激に低下します。


男性ホルモン(テストステロン)が低下すると、肥満や筋力低下などの生活習慣病にはじまり、腎障害や冠動脈疾患といった臓器障害、認知症や寝たきりなどの機能障害にまで影響を及ぼします。

 当院では、LOH症候群の治療(ホルモン補充療法)により症状が改善することが期待できる症例を捜し、治療します。


当院では、
まだ持続的蛋白尿が出ていない第2期までの患者様に、
尿中微量アルブミン定量を定期的に行いつつ、
以下の方針で糖尿病治療を行います。


動脈硬化(予防)の治療として
体内でインスリンを増やさない
以下の治療薬、

ビグアナイド        …末梢での糖取り込み促進,etc.

αグルコシダーゼ阻害薬(αGI) …糖の消化吸収を遅くする

SGLT2阻害薬        …尿にglucoseを排出する。


主にこの3種のうちのどれか又は併用で対応しつつ、
塩分制限(難しいので心がける程度でも)適度な糖質制限を患者様にお勧めします。
特に➂は、使用しやすい治療で、まずはここから導入致します。



上記の3種類の内服薬は、先に説明した
「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」が行う「透析にしないための糖尿病治療」と、少し違いますが
(インスリンを投与もしないし)内因性のインスリンを増やす内服薬(*)をなるべく使用しない、
という点で、
腎臓の機能を損なわない方針であることは同じです。
持続蛋白尿が出ている第3期以降の患者様に関しては、
「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」にご紹介させて頂く方針です。

  

上記の(*)
内因性のインスリンを増やす内服薬」とは、
SU類(グリミクロン、オイグルコン、アマリールなど)
DPP-4阻害剤(ジャヌビア、エクア、トラゼンタ、ネシーナなど)
GLP-1アナログ(ビクトーザ、バイエッタなど)
です。



で、
治療の目標として一般的なのが、これ。    ↓



DM 検査値の目標



しかしこの通りにやっていても、
インスリンをガバガバ打たれていると、
HbA1c<6でも透析になったりしています。
HbA1cをごちゃごちゃ言うよりも、
インスリンを高めない(ましてや注射なんて…)ことを重要視します。




次は、糖尿病性腎症の進行期分類です。



糖尿病性腎症の病気分類




 上の表の中で、第5期だと必ず透析です。今、第1期の方でも、しっかり治療しなければ、時間の経過とともに必ず第1期→2期→3期…と進行していくでしょう。
すでに持続的に蛋白尿が出ていると、
第3期~4期、
つまり、透析になる直前です!!


 糖尿病性腎症の典型的な経過



(1)軽症のうちに早期発見

糖尿病腎症を発症しても、早期に発見し適切な治療を行えば、進行を抑えることは十分可能です(血糖コントロールの動機付けの意味が重要)。そのためには、尿検査は欠かせません。

定期的な尿検査で早期発見、早期に治療を始める

ことが大切です!

特定健診では尿蛋白が必須項目であり、糖尿病に加えて尿蛋白(+)以上であれば第 3 期と考えられます。(±)の場合は微量アルブミン尿の可能性が高いため、医療機関では積極的に尿アルブミン測定を行うことが推奨されています。「尿アルブミン検査」は健診項目にはありませんが、医療機関に受診して尿アルブミンを測定することで、第 2 期の把握が可能となります。

 アルブミン尿は早期の段階から腎機能予後や CVD(心血管疾患)を予測できる指標であり、早期腎症の診断に有用です。蛋白尿陰性の場合の軽度 eGFR 低下は腎機能予後や CVD を予測できず、早期糖尿病性腎症の診断には有用ではありません(CKD 診療ガイドライン 2013 糖尿病性腎症 P80)





 

(2)進行して第3期「タンパク尿+」になったら

誰でも、何とか透析にならないようにしたいと願うはずです。

 一方、透析患者が増えすぎて困っている
厚生省が「腎不全患者を透析に導入させないように治療する拠点病院」を設定するプロジェクト『糖尿病性腎症重症化予防プログラム』を始めました。
 ↓ こんな感じです。

https://dm-net.co.jp/calendar/2019/028827.php

2016年には厚生労働省、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議の3者間で「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定し、市町村国保などの取組みを国レベルで支援し始めました。

 糖尿病腎症の重症化予防の取組みは、▼医療機関未受診者および受診中断者に対する受診勧奨・保健指導、▼通院患者のうち重症化リスクの高い患者を主治医が判断して行う保健指導――を二本柱として、人工透析への移行を防止することを目的としている、とされています。


糖尿病性腎臓病重症化予防プログラム




具体的には、かかりつけ医を通して透析になりそうな患者を抽出して地域拠点病院に集め治療し、「透析にさせていない」実績を一定程度作った病院を「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」に指定して、保険点数を厚くすることで診療を支援するようになりました。



糖尿病性腎臓病悪化予防の体制


 ところで、その核心部分である「透析にしないための糖尿病治療」の内容は、あまり公にされていないのですが(公にしたくない理由があるのかも)、腎保護作用を認めた3種類の内服薬を使う治療です(お聞きになりたい方は当院の外来でこっそり教えます)。


その治療の要点は、

減塩しながらなるべくインスリンを使わない治療です。





(追伸)ここで疑問を感じます。
今でも糖尿病治療で糖尿病専門医はインスリンをたくさん使っているのに、
今更「インスリンを使わない治療」とは?(*_*;
矛盾してます。
先程の『糖尿病性腎症重症化予防プログラム』を紹介しているサイトの、
別のページで、
インスリン治療を読者に勧めています!


https://dm-net.co.jp/calendar/2019/029216.php


あきれます。
インスリンを打ち続ける糖尿病専門医は、
どう思っているのでしょうか?





 

■腎臓の働き

 腎臓の代表的な機能は、血液中の老廃物胃や余分な水分を、尿として体の外に出すことです。

腎臓の外表面に近い部分には腎臓の機能をつかさどるネフロンが集まっており、1個の腎臓に約100万個存在します。ネフロンは毛細血管の塊である糸球体とそれを包むボーマン嚢、ボーマン嚢から続く尿細管からできています。心臓から送り出された血液が腎臓に運ばれると、糸球体部分で血液は濾過されます。

 


 腎臓の構造




高血圧や糖尿病は血管にダメージを与えて弱くする
ため
高血糖状態が直接血管内皮細胞を障害するのか、或いはインスリンが障害するのかはまだ明らかではないですが)、
毛細血管の塊である糸球体は高血圧や糖尿病のコントロールが悪いと
ボロボロになって破壊され、
その結果、タンパク尿がでるようになり、
ついには糸球体がつぶれます。
糸球体がつぶれると、
老廃物や余分な水分は体外に出せなくなります。
糖尿病による高血糖状態が長く続くと、
大抵は途中から高血圧も合併し、
腎臓の血管が障害され、
その働きが徐々に低下していき、
これを放置していると最終的には腎臓がほとんど働かなくなって『腎不全』『透析治療』となります。



糖尿病性腎症由来の透析患者が増えている




透析患者数は2016年末で329.609

糖尿病性腎症は38.8%で、原因疾患の第1位!!




 糖尿病・高血圧患者さんが腎機能障害を合併すると問題なのが、心血管病のリスクの上昇です。

腎疾患の原因が糖尿病の方は、通常の腎臓病(糸球体腎炎など)の方より、心筋梗塞や脳梗塞などに罹患するリスクが6倍、高血圧の方は34倍高くなります。腎機能障害が進み腎不全となっても、透析を行えば通常の生活を営むことが可能ですが、心筋梗塞や脳梗塞になってしまうと、生命に危険が及ぶだけでなく、その後寝たきりになってしまう可能性もあります。高血圧・糖尿病の方が腎臓を守らなければならないのは、透析にならないためだけでなく、心血管病を予防するためでもあるのです。


脳卒中認知症を予防する 十か条

 


1.手始めに高血圧から治しましょう
2.糖尿病放っておいたら悔い残る
3.不整脈見つかり次第すぐ受診
4.予防にはタバコを止める意志を持て
5.アルコール控えめは薬過ぎれば毒
6.高すぎるコレステロールも見逃すな
7.お食事の塩分・脂肪控えめに
8.体力に合った運動続けよう
9.万病の引き金になる太りすぎ  (適正な体重で
10.脳卒中起きたらすぐに病院へ

                                                              日本脳卒中予防協会(H15)による。






脳卒中の一次予防 =脳卒中を起こしたことのない人における発症予防を一次予防と言います。一次予防においては、危険因子を早く発見し、早く治療することが重要です。脳卒中の一次予防において、最も重要な危険因子は高血圧です


高血圧をとりあえず治療することで、
  リスクの大部分を回避できます(上記 1.)。



脳卒中の二次予防 =脳卒中を起こした患者さんの再発予防を二次予防と言います。二次予防においては、日常生活に注意をして、危険因子をきちんと管理し、薬による再発予防を行うことが重要です。


 

脳卒中の5大リスク

 = 喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動(不整脈)


 

脳卒中予防はそのまま、認知症の予防と同じです

脳卒中予防 10か条 



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