メープル木更津 内科診療

ぽつぽつと気になったことをupしていきます。

診療の概要を説明しております。

 

アニサキス症の原因は、イカかサバのどちらかだろう。

ちなみに、俺は2回ともイカだった。

 

 

 

1回目はー

 

H29年9月8日の午後2時頃に、

Kイオンモールに行って2階の
『〇×ごはん △の穂まれ』で、

海鮮丼ぽいものを食べた。

ま、メニューはみな海鮮丼ぽい。

俺が食べたのはマグロとイカが入ってた。

で、夜10時半ごろからお腹が痛くなりだして、

11時台には激痛、

あまりに痛くて「気にしないで寝る」というわけにも行かず、

当番医を家族に調べてもらって行ったのがH病院。

時刻は深夜1時半ごろ。

当直医は、
その晩千葉大から来ていたというバイトの外科医だった。

造影CTで「内視鏡が無理な場所」と言ってたが、

そもそも深夜に内視鏡など出来ない
(その医師が「深夜帯に内視鏡は無理なので」と言ってた)。
(ちなみに、造影CTは俺がH病院から借りている形で、
今も自宅にある。
その日付が「平成29年9月9日」になっている)

俺は生来健康だし、急性膵炎や胆嚢胆管炎のはずがない、

食事内容から勝手に「アニサキス症」と確信してたし、

食事内容を聞いてその外科医も理解したようで、

「いい方法があります」と言われてやったのが「強ミノ静注」。

こちらは体を二つ折にして悶えていたが、

静注後すぐに楽になって、
救急の処置室のベッドでそのまま眠りについた。

そもそも、3~4時間ずっと痛みに耐えていたので、

もう疲れてぐったりしていたのだ。

痛みをこらえるのも体力を消耗するものである。

朝になって目が覚めて、

プレドニン5㎎2錠を処方され、帰宅。

1日1錠を4日間内服すると言われていたので、

2日後、残り2日分(2錠)を貰いにはぎわら病院に行ったら、

「担当の外科医がいない」と言われて受診を拒否された。

2日飲んで痛みが(無くなったわけではないが)和らいでいたので、

じゃあいいよ、と帰ってきた。

 

 

2回目はー

 

一昨年(20184月、

家族から「美味しかったよ」と勧められて、

晩御飯時(夜8時くらい?)に木更津市東太田にある
『やきとり居酒屋〇×△』に入った。

ややわかりずらい場所にある。

それなりの繁盛店で、家族が予約してあったと思う。

その日もやはり混んでいて、

食材がいろいろ欠品していたようだった。

メニューに「海鮮爆弾」(だったか?)というのがあり、

ウニ?イクラ?が入っているらしくて注文したら、

店の人が「食材が足りないので値段を少し下げる」と言って、

イカが多めの小鉢を出された。

この日、海鮮ものを食べたのはこれだけ。

で、翌日の明け方から痛くなり、

自宅から近いOB医院を受診し、

事情を話して「強ミノ+プレドニン」で治療して貰った。

強ミノ静注で痛みがスッと消えていった。

こんな治療で痛みが軽減するのだから、

これはアニサキスである。

その頃、こちらは開業したばかりで、

午後から外来だったが、

何とか間にあった。

 

 

やきとり居酒屋 かすり メニュー

  
         【画像】俺が食べたメニューはこの中には見当たらない。

 


昨年暮れ、医師会の会合で、
OB先生にお会いして御挨拶した。

内科を標榜するこちらがアニサキスになって、

俺はなんとなくバツが悪かった。

俺はもともとサバは食べないので、

以後は生のイカを食べないようにしている。

 

それともう一つ。

こちらのクリニックには、

強ミノを1箱(10A)常備してある。

強ミノ静注でショックの報告があり、
俺はあまり積極的には使わない薬だ。

当院で備える理由は、

もっぱら自分が3回目になった場合に備えて、である。

 

 

当該文献はこちら。



 

 

 

日医大医会誌 2012; 82 179

速 報

アニサキス症のユニークで簡便な治療法


山本 馨1  栗原 毅2  福生 吉裕3

1 大島医院,宮城
2
栗原クリニック東京・日本橋,東京
3
財団法人博慈会老人病研究所,東京

 

A Unique and Simple Treatment Method for Anisakiasis




『(大幅に前略)

 胃アニサキス症の基本的治療は,上部消化管内視鏡 にて胃壁に刺入している虫体を摘出する方法であり, これで実際速やかに激痛は軽快する.しかし,離島であるため十分な医療設備は整っていなく,また医師不足で上部消化管内視鏡にて胃壁にある虫体の摘出術を施行することは困難である.

 

 山本は臨床経験から「アニサキス症での激烈な腹痛はアニサキス虫体からの分泌物が原因のアレルギー症状」と考え,平成元年から平成 23 年の期間で,190 例(年齢:50 歳から 70 歳)の胃アニサキス症の症例 に対して,抗アレルギー剤(「強力ミノファーゲンCStronger Neo-Minopharen CSMNC40 mL 1 回静注するとと も に predonisolone 5 mg日を 4 日間経口投与することにより, 胃アニサキス症の腹痛(心窩部痛)が速やかに軽快す るという良好な結果を得た4,5.

 

共著者の栗原も,激しい間歇性の心窩部痛で来院し た 51 歳の男性を診察した.6 時間前にサバを摂取し ており,胃アニサキス症を疑い SNMC 40 mL 静注 したところ,速やかに疼痛は消失した.Predonisolone 5 mg 服用させ,24 時間後に上部内視鏡を施行した ところ,胃体中部前壁にアニサキスが刺入しているも 心窩部痛は認めていない(写真 1=略).このように,SNMC とステロイド剤が胃アニサキス症に有用であることを 経験した.

 

SNMC は,甘草の主要な成分である glycyrrhizin を含む注射剤である.日本においては,1948 年以来, 即効性が特徴のアレルギー性疾患の治療薬として使用 されている.そして,寄生虫感染は IgE を介したア レルギー反応であり,それに対しての SNMC の効果 が確認されている6.

 

 今回,胃アニサキス症に対しては,上部内視鏡によ る虫体摘出術ではなくてもSNMC の単回投与とステロイドの併用で治療が可能であると考えられる.』

 

 

文献(省略)

 

(受付:2011 12 13 日)

(受理:2012 2 6 日)

 

 


治療方法は、
強ミノ1A静注+プレドニゾロン5㎎/日×4日
である。




診察にあたっては、
腹部の触診で板状硬無し、腹水無しを確かめ、
胃潰瘍の既往位は聞いておくほうがいい。




山本馨 アニサキス治療




【画像】山本馨医師


アニサキスの生活史




アニサキスは人間の体の中では約1週間で死んでしまうので、

虫体を摘出できなくても対症療法だけで軽快する。

アニサキス症での激しい腹痛は
アニサキスからの分泌物が原因のアレルギー症状
という考えがあり、

実際、抗アレルギー薬、ステロイドで対応できる。



 

 

ステロイドがアニサキス症の激痛を速やかに軽減

2016/08/25

 岩手県立宮古病院消化器内科長の齊藤慎二氏。

薬物治療によるアニサキス症の症状緩和は、

大島医院(宮城県気仙沼市)院長の山本馨氏が20年以上前から実施している治療法。

 

 山本氏は、アニサキス症の腹痛は、虫体の分泌物による局所の即時型アレルギーが原因と考え、

20年以上にわたり190人の胃アニサキス症患者に対して、

ステロイドと抗炎症薬を併用する治療を行い効果を確認している。

具体的には、

デキサメタゾン(商品名デカドロン他)1.65mgと生理食塩水20mL

抗炎症薬として強力ネオミノファーゲンシー(グリチルリチン・グリシン・システイン)20mL

を静注している。

 

 齊藤氏は、山本氏の報告を聞いたことがきっかけとなり、
アニサキス症にアレルギー治療を取り入れた。

山本氏は、薬物療法のみを実施しているが、

岩手県立宮古病院では薬物療法で症状を緩和した後に虫体を除去している。

 

 沿岸部にある岩手県立宮古病院には、年間10人程度のアニサキス症患者が救急受診する。急性の激しい腹痛を訴え、超音波検査やCT検査で胃壁や腸管壁の肥厚や腹水が見られ、魚介類を生食した食事歴があるなど、アニサキス症が疑われる患者に対して、齊藤氏はまずステロイドと抗炎症薬を併用して症状の緩和を図っている。内視鏡的虫体除去術は患者の状態が落ち着いた後に行う。

 

 齊藤氏は「夜間で内視鏡が速やかに施行できない場合や、内視鏡の準備をしている間、これまでであればペンタジンなどの鎮痛薬を投与してしのぐしかなかったが、ステロイドなどの投与で速やかに症状緩和ができるのは患者にとっても、医療者にとっても朗報」と薬物療法の効果を評価する。

 

 症状があまり強くなければ、ベタメタゾン・d-クロルフェニラミン(商品名セレスタミン他)とケトチフェン(ザジテン他)の内服薬を処方し、

一旦帰宅してもらい、翌日に内視鏡術を行う場合もあるという。

 

(以下、略)

 

 

強力ネオミノファーゲンシー




●強ミノ静注と、ステロイド内服4日間で十分だった。






「アニサキス」を調べると、

内視鏡を売りにしているクリニックが
声をそろえて

「内視鏡で取りましょう!」と連呼しているが。

 

次は、

平成302月の、医師国家試験問題。

 

112A-55


 35
歳の男性。アジ、イカなどの刺身を食べた後に出現した上腹部痛を主訴に来院した。生来健康である。意識は清明。身長170cm、体重66kg。体温36.1℃。脈拍64/分、整。血圧118/78mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、反跳痛と筋性防御とを認めない。便通に異常はない。緊急上部消化管内視鏡像を別に示す。

この疾患について正しいのはどれか。

 

a 夏季に多い。

b 腸での発症が多い。

c 魚類摂取後24時間以降に発症する。

d プロトンポンプ阻害薬が有効である。

e 病態には即時型アレルギー反応が関与する。


112A-55  医師国試 アニサキス



 




正解はeで、正答率76%

 

 

ところで、アニサキスのせいでなぜ激痛になるのか?

その理由は、治療方法に直結するので、重要だ。

 

「アニサキスが胃の壁に食いついているから痛い」説は、
現在、否定的である。



その理由は

①生検鉗子で胃の壁を削っても全く痛くない

②健診で無症状の人に胃カメラをやった際にアニサキスが壁に食いついているのがたまたま発見されることがある

 

自分の経験として、数年前に胃の内視鏡検査をしてもらい、

その場でポリープ2個を切除してもらった時も、

まったく痛みはなかった(それどころか触覚さえ無し)。

 

実は、

アニサキスで激痛を訴える人にステロイドを点滴すると、
痛みが治まる
ということが分かったので

「アニサキスが痛いのはアレルギーによるものである」という説が主流になった。

国試がI型アレルギーと言っているんだ、
アニサキスによる激痛はI型アレルギーなのだ!

 

 

アニサキス自体を(内視鏡で)確認しなくても、

新鮮なイカなどを食べていて、
この病気が強く疑われる場合は、
抗アレルギー治療、
すなわち

抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬の投与によって症状は軽快し、
予後は良好である。

 


 

●正露丸が効く、という怪しい説があった。

これまでアニサキス症に特異的に効果のある治療薬はないとされてきましたが、木クレオソートを含有する正露丸の内服により、胃アニサキス症の症状である強い上腹部痛が消失した症例が報告されています。これは木クレオソートがアニサキスの活動を抑制するためと考えられています。

 
胃壁を食いちぎって痛い、
という推測だが、

これはテキトーな理由ズケだ。
効果も怪しい。



 

●次は偉い先生の対談。

中村 食後3~4時間して急な腹痛、 特にみぞおちの痛み、心窩部痛、嘔気 や嘔吐で発症するというのがほとんど です。

山内 これは虫が胃の中に入って痛 みが出てくると見てよろしいのでしょ うか。

中村 虫体が胃壁に突き刺さる(刺入と申しますけれども)ことで症状が 出る。物理的に刺さるだけではなくて、 蚊に刺されたときに膨疹をつくるよう に、ちょっとアレルギーの関与もあるのではないかと思います。

 

誤解がある。

 

 

●次はネットで見つけたもの。

治療については皆さんが勉強されている通り「摘出」でいいです。

前述の通りステロイドで症状は治まるので、

とりあえずステロイドを使うという施設も出てきているようですが、

そのような場合でも後々やはり内視鏡はするのが一般的です。

アレルギーの基本は抗原からの回避ですし、

本当にアニサキスと判断するためにも
内視鏡はすべきだと私は思います。

 


やらなくていい。

症状が軽快すれば内視鏡は不要。
そもそも、
内視鏡してもらうのも大変だぞ。
医者の側なら、
飯のタネだから「やりましょう」でいいが、
患者側からすれば難儀なことだ

胃に内容物がある場合は内視鏡は出来ないし、
深夜や祝祭日では病院側としても内視鏡はしずらい。
静脈注射と内服で済めば楽でいい。





ショックがひどく無い、
治療後何も起きない
(腸閉塞、消化管穿孔ではない)なら
(大抵は大丈夫)、
抗アレルギー薬の点滴・内服治療のみでOKだ。

内視鏡はしなくていい。


 

 


ワクチンの接種間隔の規定変更


 令和2年10月1日から、異なるワクチンの接種間隔について、

注射生ワクチンどうしを接種する場合は27日以上あける制限は維持しつつ、その他のワクチンの組み合わせについては、一律の日数制限は設けないことになりました。

予防接種の投与間隔、10月1日以降


(1)異なる種類のワクチンを接種する際の接種間隔のルール

● 「注射生ワクチン」の接種後27日以上の間隔をおかなければ、「注射生ワクチン」の接種を受けることはできません(変更なし)。

● それ以外のワクチンの組み合わせでは、前のワクチン接種からの間隔にかかわらず、次のワクチンの接種を受けることができるようになりました。

● 接種から数日間は、発熱や接種部位の腫脹(はれ)などが出ることがあります。ルール上接種が可能な期間であっても、必ず、発熱や、接種部位の腫脹(はれ)がないこと、体調が良いことを確認し、かかりつけ医に相談の上、接種を受けてください。

ワクチンの種類について

1.注射生ワクチン
 麻しん風しん混合ワクチン・水痘帯状疱疹ワクチンBCGワクチン・おたふくかぜワクチン など

2.経口生ワクチン:ロタウイルスワクチン など

3.不活化ワクチン:
ヒブワクチン・小児用肺炎球菌ワクチン・B型肝炎ワクチン・4種混合ワクチン・

日本脳炎ワクチン・季節性インフルエンザワクチン など



(2)同じ種類のワクチンの接種を複数回受ける際の接種間隔のルール

● 同じ種類のワクチンの接種を複数回受ける場合、ワクチンごとに決められた間隔を守る必要があります。


帯状疱疹のワクチン接種(予約制)

        50歳以上の方


 水ぼうそうにかかったことがある人は、すでに水痘(すいとう)・帯状疱疹ウイルスに対する免疫を獲得していますが、年齢とともに弱まってしまうため、改めてワクチン接種を行い、免疫を強化することで帯状疱疹を予防します。

水疱瘡から帯状疱疹へ



帯状疱疹の皮膚の症状が治まった後も長期間にわたって続く痛み(帯状疱疹後神経痛(PHNといい、加齢とともに帯状疱疹後神経痛(PHN)への移行リスクは高くなり、50歳以上の患者さんの約2割が移行します。PHNの症状が残ると日常生活に支障をきたすことがあるため、できれば帯状疱疹の発症を予防し、発症してしまった場合には早めに治療を開始することが重要です。



帯状疱疹ワクチンについて

1.接種回数は1回、費用は自己負担で7.700円(税込み)です。

2.ワクチンを1回接種すれば5年程効果が持続し、発病は5年間で51.3%減少、たとえ帯状疱疹になっても重症例は61.1%減少、帯状疱疹後神経痛の発症率も66.5%減少します

3.問診を取り医師が接種可能と判断した場合に接種出来ます。持病がある、体調が悪い、最近他のワクチンを接種した方は延期または中止します。ワクチンの取り寄せが必要なので、接種希望の10日前までに電話で予約をして下さい
 なお、ワクチン接種から免疫が付くまでには約1ヶ月かかります。副反応の主なものとして、接種部位が腫れることなどがあります。


●接種を受けることができない方

1.免疫機能に異常のある疾患を有する方

2.免疫抑制をきたす治療(副腎皮質ステロイド剤及び免疫抑制剤など)を受けている方

      <例>喘息治療のステロイド吸入薬を使用中

3.妊娠している方

       
                              メープル木更津クリニック

橋本病(慢性甲状腺炎)


 甲状腺機能低下症の代表が橋本病です。
 甲状腺機能低下症は、甲状腺ホルモンの量が不足して、新陳代謝が低下して全身が老けていくような症状がみられます。

 【症状】
無気力で頭の働きが鈍くなり、忘れっぽく(ひどくなると認知症の原因の1つに)、
寒がりで皮膚も乾燥してカサカサになり、声がれ、体全体のむくみ(体重増加)、
脱毛、眠気がありボーッとして活動的でなくなります
(その他に、便秘、筋力低下、易疲労感、月経不順、月経過多、コレステロール上昇⇒動脈硬化)。

内科+婦人科を診療するこちらの立場としては、
甲状腺機能亢進症とともに、
月経に対する影響に注目しています。

また、薄毛の原因としても重要です。


橋本病  -1




【原因】橋本病は自己免疫疾患の1つで、甲状腺を異物とみなして甲状腺に対する自己抗体(抗サイログロブリン抗体TgAb、抗甲状腺ペルオキシダーゼTPOAb)が甲状腺だけを破壊して、徐々に甲状腺機能低下症になります。
 しかし、橋本病と診断されても、甲状腺機能低下症を伴うのは約10%、軽度の低下症で症状がない人が約20%、残りの70%は機能が正常です。

 

【治療】
 甲状腺機能が正常であれば体に影響がないので、薬は必要ありません

甲状腺機能低下症がある場合は、適切な量の甲状腺ホルモン薬(商品名:チラーヂンS)を少量から開始します(長期間の治療が必要です)。


【注意】ヨウ素を多く含む昆布やイソジンガーグル液のうがいは、一部の人や橋本病の人には甲状腺機能低下を助長させるので、普通以上に摂取するのはやめましょう。

  
                             メープル木更津クリニック

めまい(眩暈)


 めまいは大きく分けて、
 ぐるぐる回る「回転性めまい」や、
 ふわふわする「浮動性めまい」、
 立ったり歩いたりするとふらつく「平衡障害」
などがありますが、
患者さんが言う症状から原因疾患を探すのは難しいことが多い。

まずは脳卒中などの中枢性の疾患を除外します。

 めまいに加えて頭痛や首の痛みがあれば小脳の疾患(小脳出血や小脳梗塞)を疑うきっかけになりますし、
 ろれつが回らない、麻痺やしびれがある
といった場合は一大事、必ず頭部MRI検査が必要で、
すぐに救急車を呼びましょう。


めまいの診断分類  -1 


中枢性の疾患ではなさそうだ、と分かった後はー

●最も多い「良性発作性頭位めまい症」は、起き上がる時など頭の向きを変えた際に回転性めまいが突然起こります。持続時間は30秒から1分ほどで、耳鳴りや難聴の悪化はありません。

「メニエール病」は、めまいの他に耳鳴りや聞こえにくさなどがあり、何度も繰り返します。原因は内耳のむくみによると考えられ、ストレスなどによって誘発されます。

●耳の不快感があるもので特に注意しなければならないのは「突発性難聴」です。突然片方の耳が聞こえなくなり、ひどい場合は回転性めまいを伴います。できるだけ早くに治療を開始しないと難聴が治りづらくなり、1カ月以上経つと聴力がほとんど戻らなくなるため、早めに耳鼻科を受診してください。

「前庭神経炎」も難聴の悪化は伴いませんが、こちらは安静にしていても強いめまいが数日間続きます。風邪のあとに発症する場合があり、数週間ほどふらつきが続きます。







繰り返すむくみ


  女性の方で
(男性でもありえますが)

 たまに、顔(特に目の周囲、唇)や手足、外陰部が腫れることはありませんか?


 熱感や痛み、かゆみを伴わないことが特徴です(腸管がむくむと下腹部痛を繰り返します)。

症状は通常2~5日で自然に消失します。

きっかけは、精神的ストレスのほか、外傷や抜歯、発熱、過労などの肉体的ストレス、妊娠、生理、内服薬が誘因となることが知られています。

家族歴があることもあるし、ないこともあります。

血管性浮腫  --1



一度ご相談ください。
症状が出ているときに採血すると、診断が確定することがあります。




bristol_scale_便形状スケール


 

便秘でお困りの方へ


 大前提として、毎日排便する必要はない3回排便があればいい

ことを、認識してください。
 排便にばらつきがあってもよいのです。


これを理解した上で、便秘でお困りの場合は、
下剤を使わないときの便の硬さと、「努責・残便感・閉塞感」の有無で、対処方法を区別します。


(1)便の硬さが普通の場合  =生活指導、次にカマ


 ブリストル便形状スケール(BSFS)=上図=のタイプ3~5の場合は、便通の頻度は正常でも排便後の爽快感がないことが多い。そのため、便に適度な硬さと体積を持たせることが重要。

 まずは以下の生活習慣―

十分な水分摂取(≧1.5L/日)と食物繊維(*)を摂る

13回の食事(特に朝食を抜かない)と、適度の運動

食後に生じる便意を無視しない。 
    ⇒この機にちゃんと排便する!


 (*)食物繊維とは「ヒトの消化酵素で分解されない食物中の総体」です。

●食物繊維を多く含む食材

穀類 =玄米、胚芽米、麦めし、とうもろこし

豆類 =煮豆(大豆、うずら豆、あずき)、納豆、おから

芋類 =さつまいも、里いも、こんにゃく

野菜 =ごぼう、ふき、セロリ、アスパラガス、青菜類、キャベツ白菜

果物 =柑橘類(みかん、グレープフルーツなど)、バナナ、うり類

きのこ類 =しいたけしめじえのき

海藻類 =わかめ、寒天、ところ天


■以上を守ったうえでさらに改善しない場合、便を柔らかくする『緩下剤』(酸化マグネシウム、通称「カマ」)を内服します。


酸化マグネシウム  11回(寝る前)の服用でもよい
         (毎食後飲まなければいけないわけではない)。


■カマが無効あるいは飲めないときは、

アミティーザ(分泌性下剤) 1T朝から始めて、2w後に2T2へ。排便のリズムを整えます。



■ここまでやって効果が無いときにはじめて、

大腸刺激性下剤(アローゼン=センナ=プルゼニド、ラキソベロン)を屯用で使う
   (連用すると効果が落ちる)。




(2)便が硬い場合      =最初からカマ

 便が大腸を通過するのに時間がかかっていることを意味し、食物繊維を多くとると大腸内の便の容積が増して症状が悪化するので、最初から酸化Mgアミティーザで治療を始める。
 それで効果が無いときにはじめて、大腸刺激性下剤(アローゼン=センナ=プルゼニド、ラキソベロン)を屯用で使う(連用すると効果が落ちる)。




(3)便排出障害 =努責、残便感がある場合。レシカルボン坐剤浣腸を適宜行う。



認知症治療
何がいけなかったのか?     -1
【問題】

 

以下はある患者の治療の失敗例である。主治医は南国の脳外科医。
どこが失敗だったのか?


 

<治療例>81歳男性 アルツハイマー型認知症疑い


初診時

昨年10月から、自動車の運転などできなくなった。
徘徊も一時期あったが、今は落ち着いていると。

診断を『レビー小体型認知症成分の多いアルツハイマー型認知症』で考えておく。

表情は暗く、視線が合わない。歩行時に手を振らない。

レミニールで易怒性亢進し、中止の過去あり。

イクセロンパッチ4.5/日開始。レンドルミン併用。

初診から3週間後

 おだやかになった、暴力がなくなった。デイサービスを全く嫌がらない。
レンドルミンでしっかり眠れている。 

イクセロンパッチ著効例。右上肢でrigidあり。
歩行は安定。4.5mgで継続。掻痒感なし。

更に4週間後
全体的には好調を維持。
眠剤がないと落ち着かない。
ショートステイで落ち着かない。
帰ってきてから怒りっぽくなり放尿したりすると。
前頭葉機能がストレスで低下するパターン。
イクセロンパッチを増量してみましょうか
掻痒感はない。夕方になると、「お客さんが来る」と布団をしく。
これには抑肝散で対応。

増量から10日後
予定日より大幅に早く来院。
イクセロンパッチを9mgに増量したが、その数日後から徘徊が始まった

怒りっぽくなった。奥さんの腕には痣が出来ている

夕方になると来る「お客さん」のことは言わなくなったと。これは抑肝散効果だろう。
入室時の足取りはしっかりしているが、手は振らない。
視線も合わない。返事はしっかりするが。
イクセロンパッチを一旦中止に。
その場で貼っていたパッチは剥がした。

4日後に再診を指示した。落ち着いていたら4.5mgで再開かな。

眠剤はベンザリン7.5mgにしてみる。

更に4日後
徘徊と易怒性が収まらない。
家族は疲弊しきっており、入院させて欲しいと

近くの精神科病院に保護入院を依頼。



【担当医の考察・反省】治療の分岐点は?

病型診断はATDDLBで悩んだが、
結果的にイクセロンパッチ4.5mgが著効したので、

治療の導入としては問題なかっただろう。

問題はその後。
「ショートステイから帰ってくると落ち着かないということは、
環境変化のストレスで前頭葉機能低下をきたすのか?」
という自らの考察に対して、
「では前頭葉機能を賦活すれば落ち着くのでは?」と考えてイクセロンパッチを増量したことが、

徘徊の引き金を引いたのか。
アリセプトが前頭葉ストレッサーとなり得ることは事実だが、

この場合イクセロンパッチが前頭葉にストレスを与えてしまった、
と考える。
イクセロンパッチの半減期は34時間なので、
その場で剥がして数日経過したら落ち着くだろうと考えたが、

4日後では症状は治まっていなかった。
一旦前頭葉に強い負荷がかかると、
薬剤がウォッシュアウトされても症状が速やかに改善しないケースがある、
ということなのだろう。
イクセロンパッチ(リバスチグミン)で歩行が改善したり、
活気が上昇する方達は多い。

これは前頭葉が賦活されることによるものだと考えている。
しかし、陽性症状が強まっているときには、
それを「前頭葉賦活」のイメージで改善させようとするべきではなく、

定石通り少量の抑制系を使用すべきだったと反省した。

 

 

これは治療の失敗例。
次の項で解説する。


 

 リバスタッチ   -1

 

 

認知症治療

何がいけなかったのか?
-2   【解説】

 

81歳男性 アルツハイマー型認知症疑い


DSC_1239



初診時(図での
昨年10月から、自動車の運転などできなくなった。

徘徊も一時期あったが、今は落ち着いていると。

レビー小体型認知症成分の多いアルツハイマー型認知症で考えておく。

表情は暗く、視線が合わない。歩行時に手を振らない。

レミニールで易怒性亢進し、中止の過去あり。

イクセロンパッチ4.5/日開始。 ←そもそも最初から4.5㎎で行かなくてもよかった。
レンドルミン併用。 
     

 

初診から3週間後このころは急速に回復傾向、しかし4.5㎎では多すぎた

おだやかになった、暴力がなくなった。デイサービスを全く嫌がらない。

レンドルミンでしっかり眠れている。 

イクセロンパッチ著効例。右上肢でrigidあり。

歩行は安定。4.5mgで継続(失敗1)
           ←効果が出たところで減量すべきだった。「適量」と誤解した。

 

更に4週間後「適量」を超えてやり過ぎになった、ここで量を減らすべき
全体的には好調を維持。
眠剤がないと落ち着かない。ショートステイで落ち着かない。  ←重大な警告だった

帰ってきてから怒りっぽくなり放尿したりすると。       ←同上

前頭葉機能がストレスで低下するパターン。 ←違う。過活動でオーバーヒートしている状態だった。
イクセロンパッチを増量してみましょうか(失敗2)
。     ←これが大失敗。真逆だ。

掻痒感はない。
夕方になると、「お客さんが来る」と布団をしく。
これには抑肝散で対応。

 

増量から10日後(危険水域をはるかに過ぎて、手が付けられなくなっている
予定日より大幅に早く来院。
イクセロンパッチを9mgに増量したが、その数日後()から徘徊が始まった。   
                      ←Dは、危険水域に突入した日。

怒りっぽくなった。

奥さんの腕には痣(あざ)が出来ている。   ←暴力的にさえなったのだ。とんでもない。

夕方になると来る「お客さん」のことは言わなくなったと。これは抑肝散効果だろう。
入室時の足取りはしっかりしているが、手は振らない。

視線も合わない。返事はしっかりするが。              ←どうでもよい。
イクセロンパッチを一旦中止に。その場で貼っていたパッチは剥がした。 ←今更…(^-^;

4日後に再診を指示した。落ち着いていたら4.5mgで再開かな。   ←駄目だ!!多過ぎ。

眠剤はベンザリン7.5mgにしてみる。

 

更に4日後(もう手遅れ
徘徊と易怒性が収まらない。家族は疲弊しきっており、入院させて欲しいと
近くの精神科病院に保護入院を依頼。                  ←大失敗

 

 

 

【主治医の考察】治療の分岐点は?

病型診断はATDDLBで悩んだが、結果的にイクセロンパッチ4.5mgが著効したので、

治療の導入としては問題なかっただろう。

問題はその後。
「ショートステイから帰ってくると落ち着かないということは、
環境変化のストレスで前頭葉機能低下をきたすのか?」
という自らの考察に対して、
「では前頭葉機能を賦活すれば落ち着くのでは?」と考えてイクセロンパッチを増量したことが、

徘徊の引き金を引いたのか。
アリセプトが前頭葉ストレッサーとなり得ることは事実だが、

この場合イクセロンパッチが前頭葉にストレスを与えてしまった、と考える。
イクセロンパッチの半減期は34時間なので、
その場で剥がして数日経過したら落ち着くだろうと考えたが、

4日後では症状は治まっていなかった。
一旦前頭葉に強い負荷がかかると、
薬剤がウォッシュアウトされても症状が速やかに改善しないケースがある、
ということなのだろう。
イクセロンパッチ(リバスチグミン)で歩行が改善したり、
活気が上昇する方達は多い。

これは前頭葉が賦活されることによるものだと考えている。
しかし、陽性症状が強まっているときには、
それを「前頭葉賦活」のイメージで改善させようとするべきではなく

定石通り➂少量の抑制系を使用すべきだったと反省した。

 

 

勘違い

①落ち着かなくなったことを、
ショートステイという環境変化のせいにしている。

担当医(自分)の薬剤過量投与が原因なのだが。

②薬で前頭葉を賦活化しすぎているのに、
「賦活化が足らない」と誤解した。

➂やり過ぎたのだ、抑制系を投与する前に、
Cの時点で賦活化を思い切って減らすことが必要だった。
薬で持ち上げておいて薬で下げるのはおかしい。




【教訓】
コリンエステラ―ゼ阻害薬は、「足らないものを補う」治療だ。
補い過ぎには常に注意し
危険な兆候が出た時点で(この例の)、
投与量を減らす見直しをするべきだった。
或いは、最初から少量(1.125/)投与で
長い経過をたどって改善していくのが安全だ。



リバスタッチ   -2

 

 

 

脂肪肝を放置していませんか?

人間ドックで「脂肪肝です」と言われて、放置している人はかなりいるはず。

『非アルコール性脂肪肝炎(NASH:ナッシュ)


 飽食、運動不足の現代、肝臓では肝に脂肪が貯まる脂肪肝の人が急増しています。
 人間ドックで 3 人に 1 人が肝障害があり、そのほとんどは脂肪肝が原因です。

 なかでも、
 アルコールを飲まなくてもなる脂肪肝非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD(ナッフルド)が、

 10002000 万人、
 その中で肝炎、肝硬変へ移行する脂肪肝炎非アルコール性脂肪肝炎 (NASH(ナッシュ))が、
  100200 万人日本にいると推定されています。

そして、
 NASHの5~20%が肝硬変⇒肝がん、
 NASHの数%が(肝硬変を経ずに)肝がんになります。


症状も全くないうちに、
脂肪肝 → 肝炎 → 肝硬変 → 肝癌へ
と移行しますので、

早期発見、フォローが必要です。

NASHから肝がんへ   -2

まずは採血。
肝機能検査と、血小板数を調べましょう。
その先は外来で説明いたします
(肝線維化関連の採血と腹部エコー検査をします)。


LOH  導入


当院での治療の流れ

 

●問診 =LOH症候群の診断のための問診票、および睡眠時無呼吸症候群の検索をします(原因・症状が関連しているため)。



●血液検査

遊離テストステロン(男性ホルモン)と、他の性腺に作用するホルモン計測、甲状腺機能低下症の除外診断。

<注意>テストステロンの採血は、午前中にするべきですので、検査希望の場合は午前中に受診して下さるようお願いいたします。


肝機能検査  …男性ホルモン投与により肝障害・多血症を生じる場合があるため定期的に検査が必要。

糖尿病・脂質代謝異常の検査。

前立腺特異抗原(PSA)  …前立腺疾患がないかを調べます。
超音波検査      …前立腺のサイズを調べます。

 


 

●ホルモン補充療法の適応があるか判断します。

ホルモン補充療法(テストステロン補充療法、TRT)の対象は40歳以上の有症状の男性で、日本では注射のみが保険適応となっています。
 通常2週間おきに125mg250mgを筋注することで臨床効果が得られます。
 また、クリーム剤(毎朝陰嚢に塗布)は、注射剤よりも生理的であり、欧米ではクリーム剤を好む患者が増えていますが、我が国では保険適応外です。


男性ホルモン(テストステロン))投与の副作用

①多血症 …テストステロンは造血を促し、テストステロンの欠乏は貧血の原因となります。反対にテストステロン補充は多血症の原因となり、血液粘稠度が増して心血管疾患・静脈炎の原因となりえるので、採血でHt50%の場合はテストステロンを減量します。

②睡眠時無呼吸症候群 …睡眠時無呼吸のリスクの高い症例では、無呼吸低呼吸の頻度を増す可能性があります(これに関しては相反するdataあり)。

➂ざ瘡(ニキビ)、多毛、性欲の亢進など。


 諸症状に関係しやすい栄養素を内服することもお勧めしています。
 漢方薬が有効であることも多いので、併用も考慮します。



●治療効果の評価

当初はHRTして1か月後、その後は3~4か月ごとに採血し、

その都度治療効果を問診で評価します。TRTはおよそ1年継続してその後は経過観察となります。

 

加齢性腺機能低下症
(LOH症候群)


男性の更年期障害は以下の症状を訴えます。


LOH   症状



男性ホルモン(テストステロン)の作用は多岐にわたります。


テストステロンの作用



 男性更年期症状は必ずしも男性ホルモン(テストステロン)の低下のみで起きるわけではなく、加齢とともに男性ホルモンが減少する加齢性腺機能低下症late onset hypogonadism (LOH症候群)によって更年期障害が発症するする場合においては、男性ホルモンを補充することで症状が緩和されることが期待されます。




更年期とLOHno



男性ホルモンは徐々に下がりますが、活性型男性ホルモン(遊離テストステロン)は急激に低下します。


男性ホルモン(テストステロン)が低下すると、肥満や筋力低下などの生活習慣病にはじまり、腎障害や冠動脈疾患といった臓器障害、認知症や寝たきりなどの機能障害にまで影響を及ぼします。

 当院では、LOH症候群の治療(ホルモン補充療法)により症状が改善することが期待できる症例を捜し、治療します。


当院では、
まだ持続的蛋白尿が出ていない第2期までの患者様に、
尿中微量アルブミン定量を定期的に行いつつ、
以下の方針で糖尿病治療を行います。


動脈硬化(予防)の治療として
体内でインスリンを増やさない
以下の治療薬、

ビグアナイド        …末梢での糖取り込み促進,etc.

αグルコシダーゼ阻害薬(αGI) …糖の消化吸収を遅くする

SGLT2阻害薬        …尿にglucoseを排出する。


主にこの3種のうちのどれか又は併用で対応しつつ、
塩分制限(難しいので心がける程度でも)適度な糖質制限を患者様にお勧めします。
特に➂は、使用しやすい治療で、まずはここから導入致します。



上記の3種類の内服薬は、先に説明した
「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」が行う「透析にしないための糖尿病治療」と、少し違いますが
(インスリンを投与もしないし)内因性のインスリンを増やす内服薬(*)をなるべく使用しない、
という点で、
腎臓の機能を損なわない方針であることは同じです。
持続蛋白尿が出ている第3期以降の患者様に関しては、
「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」にご紹介させて頂く方針です。

  

上記の(*)
内因性のインスリンを増やす内服薬」とは、
SU類(グリミクロン、オイグルコン、アマリールなど)
DPP-4阻害剤(ジャヌビア、エクア、トラゼンタ、ネシーナなど)
GLP-1アナログ(ビクトーザ、バイエッタなど)
です。



で、
治療の目標として一般的なのが、これ。    ↓



DM 検査値の目標



しかしこの通りにやっていても、
インスリンをガバガバ打たれていると、
HbA1c<6でも透析になったりしています。
HbA1cをごちゃごちゃ言うよりも、
インスリンを高めない(ましてや注射なんて…)ことを重要視します。




次は、糖尿病性腎症の進行期分類です。



糖尿病性腎症の病気分類




 上の表の中で、第5期だと必ず透析です。今、第1期の方でも、しっかり治療しなければ、時間の経過とともに必ず第1期→2期→3期…と進行していくでしょう。
すでに持続的に蛋白尿が出ていると、
第3期~4期、
つまり、透析になる直前です!!


 糖尿病性腎症の典型的な経過



(1)軽症のうちに早期発見

糖尿病腎症を発症しても、早期に発見し適切な治療を行えば、進行を抑えることは十分可能です(血糖コントロールの動機付けの意味が重要)。そのためには、尿検査は欠かせません。

定期的な尿検査で早期発見、早期に治療を始める

ことが大切です!

特定健診では尿蛋白が必須項目であり、糖尿病に加えて尿蛋白(+)以上であれば第 3 期と考えられます。(±)の場合は微量アルブミン尿の可能性が高いため、医療機関では積極的に尿アルブミン測定を行うことが推奨されています。「尿アルブミン検査」は健診項目にはありませんが、医療機関に受診して尿アルブミンを測定することで、第 2 期の把握が可能となります。

 アルブミン尿は早期の段階から腎機能予後や CVD(心血管疾患)を予測できる指標であり、早期腎症の診断に有用です。蛋白尿陰性の場合の軽度 eGFR 低下は腎機能予後や CVD を予測できず、早期糖尿病性腎症の診断には有用ではありません(CKD 診療ガイドライン 2013 糖尿病性腎症 P80)





 

(2)進行して第3期「タンパク尿+」になったら

誰でも、何とか透析にならないようにしたいと願うはずです。

 一方、透析患者が増えすぎて困っている
厚生省が「腎不全患者を透析に導入させないように治療する拠点病院」を設定するプロジェクト『糖尿病性腎症重症化予防プログラム』を始めました。
 ↓ こんな感じです。

https://dm-net.co.jp/calendar/2019/028827.php

2016年には厚生労働省、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議の3者間で「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定し、市町村国保などの取組みを国レベルで支援し始めました。

 糖尿病腎症の重症化予防の取組みは、▼医療機関未受診者および受診中断者に対する受診勧奨・保健指導、▼通院患者のうち重症化リスクの高い患者を主治医が判断して行う保健指導――を二本柱として、人工透析への移行を防止することを目的としている、とされています。


糖尿病性腎臓病重症化予防プログラム




具体的には、かかりつけ医を通して透析になりそうな患者を抽出して地域拠点病院に集め治療し、「透析にさせていない」実績を一定程度作った病院を「糖尿病性腎症悪化防止プログラム拠点病院」に指定して、保険点数を厚くすることで診療を支援するようになりました。



糖尿病性腎臓病悪化予防の体制


 ところで、その核心部分である「透析にしないための糖尿病治療」の内容は、あまり公にされていないのですが(公にしたくない理由があるのかも)、腎保護作用を認めた3種類の内服薬を使う治療です(お聞きになりたい方は当院の外来でこっそり教えます)。


その治療の要点は、

減塩しながらなるべくインスリンを使わない治療です。





(追伸)ここで疑問を感じます。
今でも糖尿病治療で糖尿病専門医はインスリンをたくさん使っているのに、
今更「インスリンを使わない治療」とは?(*_*;

先程の『糖尿病性腎症重症化予防プログラム』を紹介しているサイトの、
別のページで、
インスリン治療を読者に勧めています!


https://dm-net.co.jp/calendar/2019/029216.php


あらまぁ。
インスリンは、1型糖尿病と、
3剤以上併用してもコントロールできない頑固な2型糖尿病だけでしょうね。





 

■腎臓の働き

 腎臓の代表的な機能は、血液中の老廃物胃や余分な水分を、尿として体の外に出すことです。

腎臓の外表面に近い部分には腎臓の機能をつかさどるネフロンが集まっており、1個の腎臓に約100万個存在します。ネフロンは毛細血管の塊である糸球体とそれを包むボーマン嚢、ボーマン嚢から続く尿細管からできています。心臓から送り出された血液が腎臓に運ばれると、糸球体部分で血液は濾過されます。

 


 腎臓の構造




高血圧や糖尿病は血管にダメージを与えて弱くする
ため
高血糖状態が直接血管内皮細胞を障害するのか、或いはインスリンが障害するのかはまだ明らかではないですが)、
毛細血管の塊である糸球体は高血圧や糖尿病のコントロールが悪いと
ボロボロになって破壊され、
その結果、タンパク尿がでるようになり、
ついには糸球体がつぶれます。
糸球体がつぶれると、
老廃物や余分な水分は体外に出せなくなります。
糖尿病による高血糖状態が長く続くと、
大抵は途中から高血圧も合併し、
腎臓の血管が障害され、
その働きが徐々に低下していき、
これを放置していると最終的には腎臓がほとんど働かなくなって『腎不全』『透析治療』となります。



糖尿病性腎症由来の透析患者が増えている




透析患者数は2016年末で329.609

糖尿病性腎症は38.8%で、原因疾患の第1位!!




 糖尿病・高血圧患者さんが腎機能障害を合併すると問題なのが、心血管病のリスクの上昇です。

腎疾患の原因が糖尿病の方は、通常の腎臓病(糸球体腎炎など)の方より、心筋梗塞や脳梗塞などに罹患するリスクが6倍、高血圧の方は34倍高くなります。腎機能障害が進み腎不全となっても、透析を行えば通常の生活を営むことが可能ですが、心筋梗塞や脳梗塞になってしまうと、生命に危険が及ぶだけでなく、その後寝たきりになってしまう可能性もあります。高血圧・糖尿病の方が腎臓を守らなければならないのは、透析にならないためだけでなく、心血管病を予防するためでもあるのです。


脳卒中認知症を予防する 十か条

 


1.手始めに高血圧から治しましょう
2.糖尿病放っておいたら悔い残る
3.不整脈見つかり次第すぐ受診
4.予防にはタバコを止める意志を持て
5.アルコール控えめは薬過ぎれば毒
6.高すぎるコレステロールも見逃すな
7.お食事の塩分・脂肪控えめに
8.体力に合った運動続けよう
9.万病の引き金になる太りすぎ  (適正な体重で
10.脳卒中起きたらすぐに病院へ

                                                              日本脳卒中予防協会(H15)による。






脳卒中の一次予防 =脳卒中を起こしたことのない人における発症予防を一次予防と言います。一次予防においては、危険因子を早く発見し、早く治療することが重要です。脳卒中の一次予防において、最も重要な危険因子は高血圧です


高血圧をとりあえず治療することで、
  リスクの大部分を回避できます(上記 1.)。



脳卒中の二次予防 =脳卒中を起こした患者さんの再発予防を二次予防と言います。二次予防においては、日常生活に注意をして、危険因子をきちんと管理し、薬による再発予防を行うことが重要です。


 

脳卒中の5大リスク

 = 喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動(不整脈)


 

脳卒中予防はそのまま、認知症の予防と同じです

脳卒中予防 10か条 



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