（１）生活習慣病(*)の内服薬処方を希望される方へ

 
当院では、　　　　　(*)生活習慣病＝高血圧、糖尿病、脂質異常症

①処方は１か月分です。

②２回目の受診より生活習慣病１を算定し、

４カ月ごとに指導して書類を交付します。

③検査(採血・尿検査)は概ね3~4カ月ごとです。

数値が落ち着かない間は１～２カ月で検査することがあります。

（２）睡眠薬・抗精神病薬の取りあえずの処方を希望される方へ

　　①必ず３０日分までの処方となります。

　　②当院では、前医の処方を継続するだけです。

　　③必ず直近のお薬手帳(または前医の処方がわかる書類)を持参して下さい（無いと処方できません）。
　　　　　
　　　　　　　　次回からは前医に戻って処方して貰うことを勧めます。

STD検査

 




泌尿器科医は「非クラミジア性非淋菌性尿道炎」の原因菌として、ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏとウレアプラズマに注目します。


当院は内科婦人科なので、尿道炎疑いとして来院する患者はほぼいません。
下腹部痛で原因検索する際に、診察ではまずｸﾗﾐｼﾞｱ・淋菌を調べ、両方とも陰性なら更にﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ(とｳﾚｱﾌﾟﾗｽﾞﾏも？)を調べるかどうか、というところでしょう。

それとは別に、（特に都内の）性病診療を担当するクリニックで「ｳﾚｱﾌﾟﾗｽﾞﾏ/ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏが陽性だったので治療した、治癒判定をしてほしい」と電話をもらうことがあり、改めて上記のように検査を準備しました。

ｸﾗﾐｼﾞｱ・淋菌はうがいでも
ｳﾚｱﾌﾟﾗｽﾞﾏとﾄﾘｺﾓﾅｽ･ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏｼﾞｪﾆﾀﾘｳﾑは初尿でも
検査できるので、
男性も検査可能です。

木更津市内で麻疹患者が出たとのこと。

特別、治療方法がないのが困ります。

また、医療機関での対応が難しい。
保健所は採血・尿検査をして診断を確定させて報告せよ、と言ってますが。
他の患者さんやスタッフに感染したら大変で、病院内に入ってもらうのも困ります。
当院では対応できません。

Fournier 壊疽（フルニエえそ）

　Fournier 壊疽（フルニエえそ）は，1983年 Fournier が、「若年健康男性の外陰部に突然発症し急激に進行する原因不明の壊死性筋膜炎」と報告したのが最初である．その後，藤山らが「性別に関係なく発症する，外陰部に生じた壊死性筋膜炎」と定義した．病態は外陰部の皮下より筋膜に及ぶ急性の壊死性変化を伴った感染症であり，necrotizing fasciitis が外陰部に発症したものと考えられる．

Fournier 壊疽は、高齢の、男性に多く発症する。基礎疾患として糖尿病，悪性腫瘍，腎不全といった易感染状態（免疫低下状態）の合併が多い．また，Fournier 壊疽は感染部位として陰嚢が最も多いとされているが，これは陰嚢皮膚が汗腺に富み常に浸潤傾向にあること，また皮下組織は層状構造をなし比較的血流に乏しいことがあげられる．

一般・救急外来で壊死性筋膜炎を見逃さないためのポイントとしては、

①      まず疑うことが重要である。発熱も皮膚所見もない、または皮膚所見が軽いのにすごく痛がっている、皮膚所見のある部位を超えて痛みや圧痛、腫脹がある。臨床所見と乖離した強い痛み、時に嘔気、嘔吐がある。

特に激痛を伴う紫斑は劇症型の壊死性筋膜炎を疑わせる所見である（認知症や脳梗塞後遺症などで患者が自分の痛みを正確に訴えられない場合は要注意）。熱感や発赤といった炎症徴候がなく、外傷性紫斑と鑑別困難な例があることを念頭に置く。

②      LRINEC score（ライネック・スコア） は、皮疹を十分に評価できない場合や、他科の当直医が皮膚科へコンサルトする際の参考となる。

  コンサルトを受けた皮膚科医は、少しでも壊死性筋膜炎を疑ったら、試験穿刺もしくは小切開を行いグラム染色を行う。判断に迷う際には MRI（脂肪抑制像）を撮影し筋膜の高信号像の確認を行うことで診断の参考になる。

治療は、全身管理と早期の広範囲のデブリドマン、適切な抗生剤投与を必要とする。
































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慢性腎臓病（CKD＝Chronic kidney disease）

慢性腎臓病（CKD）とは、腎臓の機能が慢性的に低下している状態を指す。

CKDの診断基準は次の通り。

【発症のきっかけ】CKDは、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の悪化によって発症することが多い。慢性腎臓病（CKD）は、腎機能の低下に伴い、心筋梗塞や脳卒中などの心血管病（CVD）のリスクが高まる。

【症状】CKDの初期には自覚症状なく、進行すると食欲不振、悪心、嘔吐、倦怠感、夜間頻尿などが現れる。

【治療】CKDの治療には、基礎疾患の治療（血圧・血糖のコントロール）、貧血の治療、水・電解質バランスの管理など。進行すると透析や腎移植が必要になることがある。

【腎臓専門医・専門医療機関に紹介する基準】日本腎臓学会が作成した「腎臓専門医・専門医療機関に紹介する基準」は、検査値には(1)尿アルブミン定量(mg/日)・尿アルブミン/クレアチニン(Cr)比(mg/gCr)、(2)尿蛋白定量(g/日)・尿蛋白/Cr比(g/gCr)、(3)糸球体濾過量(GFR)を用いる。

【CKDの重症度ステージ分類】

　GFRと蛋白尿はそれぞれ末期腎不全、あるいは心血管疾患の独立したリスク因子であることから、CKDの重症度はそのリスクを層別化するために、原因（Cause：C）と、腎機能（GFR：G）の6区分（G1～G5）、蛋白尿（アルブミン尿：A）の3区分（A1～A3）により18段階に分けられたCGA分類で評価される。

　記録としては重症度を正確に把握するため、GFR区分と蛋白尿区分、原疾患がそれぞれ分かるように、例えば「CKDG3bA2（糖尿病性腎臓病）」，或いは腎硬化症疑い G4A1，多発性囊胞腎 G3aA1，原因不明の CKD G4A2，というように記載される。

【CKDの治療】

CKDに対する治療の大きな目的は、腎機能の低下を抑制し末期腎不全への進展を回避すること。早期に治療介入を開始することで、現在の腎機能をできるだけ維持し、その後の腎機能低下のスロープを緩やかにする。

　具体的な治療としては、CKD発症の原因となった原疾患に対する治療が重要なのは当然として、それだけでなく、原疾患に関わらずCKDの進行を抑制するための治療を行い、さらに腎臓に負担をかける病態を十分に管理して腎臓を保護することが重要です。

【原疾患に対する治療】ガイドライン掲載の主なリコメンデーションは以下の通り。

＜糖尿病性腎臓病＞

⃝腎予後の改善とCVD発症抑制が期待されるため、SGLT2阻害薬の投与を推奨する【推奨グレード1A】

⃝顕性アルブミン尿を呈する場合、低血糖リスクが少ない症例では、細小血管合併症の発症・進展抑制のためにHbA1c7.0％未満の血糖管理を提案する【推奨グレード2C】

⃝尿アルブミンの改善を示す可能性があることから、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）＊の使用を提案する【推奨グレード2C】

⃝体液過剰が示唆される場合には、ループ利尿薬（ﾌﾛｾﾐﾄﾞ=ﾗｼｯｸｽ、ｱｿﾞｾﾐﾄﾞ=ﾀﾞｲｱｰﾄ、ﾄﾗｾﾐﾄﾞ＝ﾙﾌﾟﾗｯｸ）の使用を提案する【推奨グレード2D】

＊MRAに分類される薬剤は①ミネラルコルチコイド受容体(MR)への選択性､ ②薬剤構造 (ステロイドor非ステロイド骨格)の2点から第一~第三世代に分けられる。第一世代＝ｱﾙﾀﾞｸﾄﾝA、第二世代＝セララ（ｴﾌﾟﾚﾚﾉﾝ）、第3世代＝ミネブロ（ｴｻｷｾﾚﾉﾝ）とケレンディア®（ﾌｨﾈﾚﾉﾝ）。

＜高血圧＞

CKDを合併してしまった高血圧は，

・（基本的には）ACE阻害薬/ARBを用いて

・（糖尿病や蛋白尿の存在を意識しながら）厳格に降圧し

・減塩/減量もしっかり指導

＜高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症＞

⃝片側性腎動脈狭窄を伴うCKDに対し、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬（ARB、ACE阻害薬）はその他の降圧薬に比して末期腎不全への進展および死亡リスクを抑制する可能性があり、使用することを提案する【推奨グレード2C】

⃝ただし、急性腎障害発症のリスクがあるため、少量より開始し血清クレアチニンとカリウム値を確認しつつ注意深く用量を調節する必要がある

⃝両側性腎動脈狭窄が疑われる際は、RA系阻害薬は原則として使用しない

＜IgA腎症＞

⃝RA系阻害薬はIgA腎症の末期腎不全への進展抑制、腎機能障害の進行抑制ならびに尿蛋白の減少効果を有するため使用するよう推奨する【推奨グレード1B】

⃝副腎皮質ステロイド薬は、尿蛋白1g/日以上、かつCKDステージG1、G2のIgA腎症の進行抑制並びに尿蛋白の減少効果を有するため、使用するように推奨する【推奨グレード1B】

血圧を上げるレニン-アンジオテンシン（RA）系を阻害するARBやACE阻害剤はRA阻害薬とも呼ばれる（以後RAS阻害薬）。

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利尿剤の区別

◆脱水時やsick dayに使用を継続すると、糸球体虚血による急性腎障害になる。

◆CKD治療での利尿薬は、CKD 1-3ならｻｲｱｻﾞｲﾄﾞ系、G4・5なら長時間作用型ループ利尿薬（ﾀﾞｲｱｰﾄ・12時間型）の使用を考慮する。

◆「利尿剤抵抗性」と疑われたら、循環不全による腎血流低下、尿路閉塞、薬剤性腎障害をまず除外せよ。この3つを除外したものが狭義の利尿剤抵抗性病態。その病態の主座はRASの亢進で、Na貯留をきたして利尿剤に抵抗している。
対策は「低Alb血症を伴うかどうか」で分けて考えるが、共通する対策は
①投与回数増やす、持続静注にする
②作用時間の長い利尿薬に変更する
③RASを阻害するMRAなどを加える。

◆HTの薬物治療…積極的適応がなければ、1剤目はｱﾑﾛｼﾞﾝ(＞160ならﾆﾌｪｼﾞﾋﾟﾝCR)、2剤目はﾃﾙﾐｻﾙﾀﾝ、3剤目は(年配なら)ﾋﾄﾞﾛｸﾛﾛﾁｱｼﾞﾄﾞ、(若年なら)ベータ遮断薬。

◆CKD治療での利尿薬は、CKD 1-3ならｻｲｱｻﾞｲﾄﾞ系、G4・5なら長時間作用型ループ利尿薬（ﾀﾞｲｱｰﾄ・12時間型）の使用を考慮する。

＜注＞アムロジピン 5 mg+テルミサルタン80 mg+ヒドロクロロチアジド 12.5mg の3剤配合剤のミカトリオ®がある。

いろんな合剤があり、わかりやすくまとめてみた。　

ARBの使い分けと合剤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　                                                                                                               　 　ﾄﾘｸﾛﾙﾒﾁｱｼﾞﾄﾞ(ﾌﾙｲﾄﾗﾝ)↓

　強力　　エンレスト（ｻｸﾋﾞﾄﾘﾙ＋ﾊﾞﾙｻﾙﾀﾝ）　    　　　　　　　　
適応症は①慢性心不全、②高血圧(100mg,200mg)　   
ARBまたはACE阻害薬から切り替えて投与する。②高血圧症に第1選択とはしない. 低血圧・高K・腎障害に注意。eGFR<90で慎重投与。

　特に、メタボリック症候群や糖尿病の患者では高中性脂肪と低HDL-Cがあり、small dense LDLとなるためLDLが高値とならないことが多く、またHDLとLDLのバランスによって動脈硬化の進展（プラーク形成）が相関し、LDL/HDL＞2.0ではプラーク形成が進むとされる。

動脈硬化の進展抑制・退縮を目的としたLDL/HDL比の管理目標値は、将来の冠動脈疾患の発症を予防する場合（一次予防）では2.0以下、冠動脈疾患の既往がある場合（二次予防）では1.5以下が推奨されている。L/H比は検査時点での動脈硬化の目安であり、食生活や生活習慣を見直す一助となる。















。

「排尿の異常」は症状と病名が交錯するので理解しにくいですが、
出来るだけわかりやすく説明しますとー

排尿障害とは、(1)排出の障害と(2)蓄尿の障害です。それぞれの症状は、

泌尿器科のお悩みでよく話題に上る症状が、●尿失禁(尿もれ)と●頻尿（特に夜間）です。

説明を抑えつつ簡潔にまとめると、

●尿失禁(尿もれ)　　　次のように分類します

１．腹圧性尿失禁　　＝咳やくしゃみなど、お腹に力が入った時に尿が漏れてしまう症状。骨盤底の筋肉のゆるみが原因とされ、加齢や出産、排便時のいきみ、喘息が骨盤底筋にダメージを与えます。

…【治療】軽症ならまず骨盤底筋体操、内服治療ではｽﾋﾟﾛﾍﾟﾝﾄ錠(10mg)1回1－3錠、1日2回

２．切迫性尿失禁　　＝急に尿がしたくなり（尿意切迫感）、我慢できずに漏れてしまう症状。多くの場合、特に原因がないのに膀胱が勝手に収縮します。

…【治療】過活動膀胱の治療と同じ。

　　　　β３作動薬　＝膀胱の筋肉が緩んで膀胱容量が広がり、尿道が縮んで頻尿・尿失禁を改善します。

ﾍﾞﾀﾆｽ､ﾍﾞｵｰﾊﾞ

抗コリン薬　＝神経伝達物質アセチルコリンは膀胱を収縮させるので、それを抑えます。　　

ﾊﾞｯﾌﾟﾌｫｰ、ﾍﾞｼｹｱ、ﾄﾋﾞｴｰｽ

３．溢流(いつりゅう)性尿失禁　＝自分で尿を出したいのに出せない、でも尿が少しずつ漏れ出てしまう。男性に多くみられ、排尿障害が前提にあり、排尿障害を起こす代表的な疾患に前立腺肥大症があります。腎機能不全になっていれば他科受診も。

…【治療】尿排出障害治療薬で開始する。

　　　　　男性はα１遮断薬(交感神経を介して前立腺と尿道の筋肉の緊張を緩める)

ハルナール、フリバス(この2剤はめまい・起立性低血圧の頻度が少ない)、

エブランチル（1回15㎎、1日2回より開始）…ｴﾌﾞﾗﾝﾁﾙは女性にも適応あり。

４．機能性尿失禁　＝排尿機能は正常にもかかわらず、身体運動機能の低下や認知症が原因でおこる尿失禁です。たとえば、歩行障害のためにトイレまで間に合わない、あるいは認知症のためにトイレで排尿できない、といったケースです。症例ごとに対応します。

★当院では主に内服治療をしています。難治性の場合は泌尿器科専門医をご紹介する場合があります。

●頻尿　＝　頻尿（1日8回以上）、夜間頻尿（寝ているときにおよそ2回以上）です。夜間頻尿の原因は、①多尿・夜間多尿、②膀胱容量の減少、③睡眠障害に分けられます。

　　特に、昼間や夜間の頻尿があって尿意切迫感を伴う状態を、過活動膀胱と呼びます。

過活動膀胱の【治療】は切迫性尿失禁の治療と同じ。

女性には、β３作動薬(ﾍﾞﾀﾆｽ､ﾍﾞｵｰﾊﾞ)、抗コリン薬(ﾊﾞｯﾌﾟﾌｫｰ、ﾍﾞｼｹｱ、ﾄﾋﾞｴｰｽ)

　　　　男性は、α１遮断薬と併用しつつ上記のβ３作動薬or抗コリン薬

　令和６年６月１日より、高血圧・糖尿病・脂質異常症の場合だけこれまで算定してきた「特定疾患療養管理料」が廃止され、「生活習慣病管理料」に移行することになりました。

それに伴い…

『療養計画書』の記入・お渡し

　上記の３疾患の患者様は、「生活習慣病管理料」へ移行するのに伴い、概ね４カ月に１回、『療養計画書』を相談しながら作成することになりました。

　個々の患者様に適した治療目標・指導内容・検査結果を、療養計画書に記入し、サインしていただいてコピーしてお渡しします。

お時間・お手間をおかけしますが、ご了承とご協力をお願いいたします。

　　
　　　　　　　　　　　　　メープル木更津クリニック

鉄欠乏症の内服治療

　鉄剤の内服で嘔気・嘔吐など副作用が強い場合は、食直後の内服又は胃薬を併用する（ｱﾙｻﾙﾐﾝ細粒1包6.4円、ﾑｺｽﾀ1錠10.1円）。ビタミンCは鉄吸収を促進するが無理に併用しなくてよい。緑茶や紅茶などを禁止する必要はない。

麻しん・風しん・水痘・ムンプス
発症を防ぐのに十分な血中抗体価の測定方法と判定基準

　　　　測定方法 　　　　判定基準 備 考

麻しんmeasles　　　IgG－EIA 法　　　16.0 以上の陽性

風しんrubella　　　　IgG－EIA 法　　　8.0 以上の陽性

水痘 chickenpox
／流行性耳下腺炎 mumps　　　IgG-EIA 法 　　　4.0 以上の陽性

発症を防ぐのに十分な血中抗体価は，測定方法によって異なる。
以上はIgG-EIA法での基準。

また，単に抗体陽性とされる値よりは高い値である。

●ニキビ（尋常性ざ瘡）とは、

毛穴の出口が詰まって盛り上がった状態を面皰と言い、
それがトラブルを起こしている状態がニキビです。

　毛穴の出口が角栓で塞がれ、皮脂がたまって白く盛り上がる（閉鎖性面皰＝白いので「白ニキビ」）。その中でアクネ菌が過剰増殖すると炎症が起きて赤くなる（「赤ニキビ」）。なお、詰まった毛穴が開き、内部に溜まった皮脂が酸化して黒っぽく見えるようになる（開放性面皰＝「黒ニキビ」）。赤ニキビで炎症が長引くと膿を持つようになり（黄ニキビ）、炎症が収まっても色素沈着やクレーターのような凹みを残す。

【ニキビ治療】　

治療は（１）急性期と（２）維持期に分けられます。

治療の基本として、①便秘があれば解消する。②睡眠時間を十分に取り、生活リズムを整える。③刺激物は控えめに。女性で生理前に悪化するならまた相談しましょう。

（１）急性期　　特に初期は２ｗごとに再来

　急性期の治療目標は、炎症が起きている赤ニキビの改善と、新しいニキビができるのを防止すること。

　そのために、根気よく面皰治療薬を塗り続けることが重要です（中途半端にやめると再発する）。

治療のゲルは4種類ありますが、治療の際の皮膚刺激性（ピリピリ感）がネックです。

　ピリピリ感をなるべく出ないようにする工夫をしながら、治療を続けましょう。

発熱外来を受診した人が、
たまに「ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ肺炎が心配だ」と言ったりするが。

良く聞くと、熱は微熱程度でもう平熱だとか、
ろくに咳も出ないとか。
中国にも韓国にも行ったことないとか。

【症状】しつこい咳と頑固な発熱が特徴　（＋全身倦怠感）

【診断】正確な検査方法は、ペア血清（2回採血して、抗体の上昇の程度を見て診断する方法）だが、結果がわかるまで時間がかかる。
　具体的には、症状が現れ始めた頃（急性期）と、2週間くらいしてすっかり回復した頃（回復期）の２回採血して、抗体の上昇を見ます。
通常、4倍以上抗体が上昇していればマイコプラズマと診断できる（しかし少々咳や熱がみられたからと言ってマイコプラズマが疑われるわけではないので、病初期で採血されることはあまりなく、ある程度症状が進んでから検査されることが殆ど）。
　この場合でも、回復期に2回目の採血を行えば抗体の上昇が確認できることが多いが、治った後に受診する患者さんは殆どいないので、結局2回目の採血が行われることも殆どない。
　急性期の1回しか採血できなかった場合には、320倍以上、あるいは、160倍以上で、マイコプラズマ肺炎と診断する（ペア血清と比べるとやや不十分で参考程度）。

【治療】マクロライド系が無効な場合が増えて、テトラサイクリン系（ミノマイシン）や、ニューキノロン系（オゼックス）が有効とされている。

 

最初からﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ肺炎を疑って採血したりしないし、
治ってしまったあとは2回目の採血なんてやらないし、
そもそも肺炎なら（軽症でなければ）基本入院で開業医の手を離れるし。
咳の割に聴診して所見に乏しいなら、
オゼックスその他を出します。

Regarding prescriptions

「処方箋に関して」

①Do not lose it.

　　　Will not be reissued if lost.      

② Please go to the pharmacy to pick up the medicine within the deadline.

The deadline is 4 days, including the date of examination.

It becomes invalid after the expiration date.

If you wish to have your prescription reissued, you can do so only by exchanging it for an expired prescription.

Please understand that:

when you visit the doctor again you will be responsible for the prescription fee (1,000 yen + tax) and 100% (not 30%) at the pharmacy.

橋本病（慢性甲状腺炎）

　甲状腺機能低下症の代表が橋本病です。
　甲状腺機能低下症は、甲状腺ホルモンの量が不足して、
新陳代謝が低下して全身が老けていくような症状がみられます。

　【症状】
無気力で頭の働きが鈍くなり、
忘れっぽく（ひどくなると認知症の原因の1つに）、
寒がりで皮膚も乾燥してカサカサになり、
声がれ、
体全体のむくみ（体重増加）、
脱毛、眠気がありボーッとして活動的でなくなります
（その他に、便秘、筋力低下、易疲労感、月経不順、月経過多、コレステロール上昇⇒動脈硬化）。

内科＋婦人科を診療するこちらの立場としては、
甲状腺機能亢進症とともに、
月経に対する影響に注目しています。

また、薄毛の原因としても重要です。

【原因】橋本病は自己免疫疾患の1つで、甲状腺を異物とみなして甲状腺に対する自己抗体(抗サイログロブリン抗体TgAb、抗甲状腺ペルオキシダーゼTPOAb)が甲状腺だけを破壊して、徐々に甲状腺機能低下症になります。
　しかし、橋本病と診断されても、甲状腺機能低下症を伴うのは約10%、軽度の低下症で症状がない人が約20％、残りの70％は機能が正常です。

【注意】ヨウ素を多く含む昆布やイソジンガーグル液のうがいは、一部の人や橋本病の人には甲状腺機能低下を助長させるので、普通以上に摂取するのはやめましょう。

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メープル木更津クリニック

外来でたまに「関節リウマチですか？」と聞かれることがある。

関節リウマチ(RA)と変形性関節症の違い

　関節リウマチRAと変形性関節症の鑑別は，多くの場合，
リウマチ因子などの血液検査や単純X線検査は必要なく，
病歴，身体所見などで可能である．


第1関節（上図のＤＩＰ関節）を注目して…

●RA=（左右対称）、DIP病変は侵されない。
朝のこわばりは30分以上、痛みは運動で慣れてくると軽減する。

●変形性関節症＝（左右非対称）、MCPは侵されない。朝のこわばりはあっても15分程度、痛みは運動で増悪。

■職業やスポーツ歴を参考にする：
変形性関節症の最大のリスクは加齢．
それ以外に，昔からよく関節を使う仕事やスポーツ・趣味をしている場合もリスクになる．
職業では，大工など，スポーツではバレーボールなど，
趣味では，刺や編み物などが多い．

■家族歴から推測する：
変形性関節症は，
軟骨を形成するうえでのtype-IIコラーゲンなどの遺伝性が指摘されているため，
家族歴は聞くようにする．

早い話が、
指の第一関節(DIP)の腫れは「関節リウマチではない」のだ。


●患者さんは採血結果を希望しているので思わず採血してしまうが、大体は採血不要。

●これはわかりやすい。↑
診断までするなら,
実はレントゲンでの

ヘバーデン結節（関節リウマチとは無関係）

指の第1関節（DIP関節＝遠位指節間関節）が変形し曲がる原因不明の疾患。親指（拇指）にも生じ、痛みを伴うことがある。第1関節の背側の中央の伸筋腱付着部を挟んで2つのコブ（結節）ができるのが特徴である。この疾患の報告者へバーデンの名にちなんでヘバーデン結節と呼ばれる。いろいろな程度の変形があり、すべての人が強い変形になるとは限らない。

第1関節の近くに水ぶくれ（mucous cyst＝粘液嚢腫）ができることがある。

  原因は不明で、一般に40歳代以降の女性に多く発生する。手を良く使う人にはなりやすい傾向がある。遺伝性は証明されてはいないが、母や祖母がヘバーデン結節になっている人は、体質が似ていることを考慮して、指先に負担をかけないように注意するべきである。

●

帯状疱疹ワクチンには2種類あります

帯状疱疹（たいじょうほうしん）とは

帯状疱疹は、水ぶくれを伴う赤い発疹が体の左右どちらかに(必ずしも帯状にではなく)出る皮膚の疾患です。強い痛みを伴うことが多く、症状は3～4週間続きます。

子どもの頃にかかった水痘ウイルスが体の中で長期間潜伏感染し、免疫が低下した際などに「帯状疱疹」として発症します。

日本では、80歳までに3人に1人がかかるといわれています。また、皮膚症状が治った後も、50歳以上の約2割の方が、長い間痛みが残る帯状疱疹後神経痛（PHN）になる可能性があります。

これまで当院で扱ってきたのは『ビケン』のワクチンだけでしたが、新たに↑『シングリックス』というワクチンを選べることになりました。

1回接種で済む『ビケン』に比べて、
『シングリックス』は、2回接種する必要があり、しかも(1回の)金額が高い(21.000円＋税)ですが、
予防効果も高くなっています。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メープル木更津クリニック

喘息・治療　―２ (配合剤・Reliever)

●発作時に、メプチンエアー(10μg吸入100回)・メプチンスイングヘラー(10μg吸入100回)／サルタノールインヘラー(1回噴霧200μg約100回) ＝(SABA屯用) …１回２吸入、
２０分ごとに３回（１時間に計６吸入）までOK。
５分以内に効果発現、20分で最大効果を発揮する。

喘息・治療　―１（成分とその作用）

喘息の症状と治療のstep

治療しても「週1回以上発作あり」「年1回以上増悪受診・救急受診あり」なら「コントロール不十分」。

喘息治療のstep

●配合剤　
（１）Step ２で使用する配合剤＊は、アドエア、シムビコート（ICS+LABA）

（２）Step ３・４で使用する配合剤＊＊は、テリルジー（ICS+LABA+LAMA＝『トリプル製剤』）

●LTRA　＝オノン(ブランルカスト)、シングレア／キプレス（モンテルカスト）

●SABA　＝メプチン、サルタノール。1回１～２吸入を20分間隔で3回まで（計1時間に6回まで）。







＜解説＞

軽い喘息が月1回未満しか生じないなら、
長期管理薬不要で屯用のSABAのみ。
月1回以上発作が出る場合の長期管理にはICS吸入だが、
吸入が難しいか吸入による副作用が懸念される場合にLTRAで代用できる(Step 1)。
週1回以上ならICS・LABA低用量、±LTRA・テオフィリン(Step 2)。発作がほぼ毎日なら、ICS中～高容量＋LABA併用、±LAMA(『トリプル製剤』も可能)・LTRA・テオフィリン(Step 3)。


■未治療患者・治療中断者(入院不要例)の治療導入期には、中等量ICS/LABA、±LTRAで開始し、その後再評価してstep up/downする。











●治療方針をはっきりさせると、こんな感じ。
これに従って治療するだけ。

秘技があるわけではない。




























●

虫垂炎の可能性

　（右）下腹部痛では、必ず虫垂炎の可能性も考慮します。

実は、虫垂炎の診断は難しく、
エコー検査や触診をしても必ず見つかるわけではない。

そこで診察方法は、

「幾つか所見を調べて幾つ以上なら怪しい」（スコアがある）

という判断になります。

怪しい所見が多いなら、
　容易に「虫垂炎でしょう」と説明して治療し始める事が出来ます。
　しかし、虫垂炎を疑う所見が少ないときは、診断が難しく、
　虫垂炎の治療をするかどうかの判断に困ります。

そこで当院では、
　虫垂炎を少しでも疑った段階から早めの治療をすることとし、

早速診断した当日から治療を始め、
翌日再来するようお願いします。

翌日までの症状の変化で重要なポイントは、

です。

しかし、虫垂炎の進行は時に非常に早い場合があり(特に子供に多い)、

もし今晩痛みが特に酷くなったら、
夜中でも救急車を呼ぶしかありません。
　昼間に診察した時点では、
　将来の事(その日の夜にどうなるか)は予測できません。

以上をよくご理解いただき、治療にご協力下さい。


　　　　　【参考】

     エビデンス・レベル　Evidence Level

エビデンスとは「医学的な根拠」という意味である。

エビデンスの「レベル」とは、ガイドラインが推奨する検査法や治療法が、
信頼できるエビデンスによってどの程度実証されているのかを示す指標である。

●学術的な研究には、必ず「バイアス」（統計用語で、「偏り」という意味）が存在する。

ある実験（や調査）をする際には、次の要素が入り込む余地がある。

■たまたま偶然にすべて上手くいった
■作業・実験・処置等をする人物の手技が上手いから成功した／下手だったから上手くいかなかった
■失敗する可能性が高い対象（患者さん等）を（たまたま？）排除していた
■論文に載せるデータから失敗した症例を排除した　　　　　　　←これはデータの改ざん


つまり、「エビデンス・レベル」は、このバイアスができるだけ排除されるほど「エビデンスレベルが高い」すなわち「信頼できる」、という評価になる。

 



メープル木更津の「自由診療のblog」で、
こちらがミノキシジルの解説をしました。
その際、
ﾐﾉｷｼｼﾞﾙを主成分とする降圧薬「ロニテン」に関して、
薬の能書き（いわゆる「添付文書」）を丁寧に解読しています。

添付文書は（日本であれば薬事法第５２～５４条において）
医薬品の製造販売時に製造販売業者が 作成して１つ１つの薬に添付するよう義務付けられており、
法律で定められている 文書という意味では、
数多くある薬の情報源の中で、
唯一法的根拠のある薬の情報と言 われています。

添付文書はどこの国においても、
法的根拠があるとして認められていると考えていいでしょう。


ロニテンの添付文書を丁寧に解説した当院の説明は、
単なる個人的な意見（例えば「ミノキ2.5㎎は安全だが5mgはやめとけ」とか）よりも、
はるかに説得力は高いはずです。

アニサキス症の原因は、イカかサバのどちらかだろう。

ちなみに、俺は2回ともイカだった。

1回目はー

H29年9月8日の午後2時頃に、

Kイオンモールに行って2階の
『〇×ごはん △の穂まれ』で、

海鮮丼ぽいものを食べた。

ま、メニューはみな海鮮丼ぽい。

俺が食べたのはマグロとイカが入ってた。

で、夜10時半ごろからお腹が痛くなりだして、

11時台には激痛、

あまりに痛くて「気にしないで寝る」というわけにも行かず、

当番医を家族に調べてもらって行ったのがH病院。

時刻は深夜1時半ごろ。

当直医は、
その晩千葉大から来ていたというバイトの外科医だった。

造影CTで「内視鏡が無理な場所」と言ってたが、

そもそも深夜に内視鏡など出来ない
（その医師が「深夜帯に内視鏡は無理なので」と言ってた）。
（ちなみに、造影CTは俺がH病院から借りている形で、
今も自宅にある。
その日付が「平成29年9月9日」になっている）

俺は生来健康だし、急性膵炎や胆嚢胆管炎のはずがない、

食事内容から勝手に「アニサキス症」と確信してたし、

食事内容を聞いてその外科医も理解したようで、

「いい方法があります」と言われてやったのが「強ミノ静注」。

こちらは体を二つ折にして悶えていたが、

静注後すぐに楽になって、
救急の処置室のベッドでそのまま眠りについた。

そもそも、３～４時間ずっと痛みに耐えていたので、

もう疲れてぐったりしていたのだ。

痛みをこらえるのも体力を消耗するものである。

朝になって目が覚めて、

プレドニン5㎎２錠を処方され、帰宅。

1日１錠を4日間内服すると言われていたので、

2日後、残り2日分（２錠）を貰いにはぎわら病院に行ったら、

「担当の外科医がいない」と言われて受診を拒否された。

2日飲んで痛みが（無くなったわけではないが）和らいでいたので、

じゃあいいよ、と帰ってきた。

2回目はー

一昨年（2018）4月、

家族から「美味しかったよ」と勧められて、

晩御飯時（夜8時くらい？）に木更津市東太田にある
『やきとり居酒屋〇×△』に入った。

ややわかりずらい場所にある。

それなりの繁盛店で、家族が予約してあったと思う。

その日もやはり混んでいて、

食材がいろいろ欠品していたようだった。

メニューに「海鮮爆弾」（だったか？）というのがあり、

ウニ？イクラ？が入っているらしくて注文したら、

店の人が「食材が足りないので値段を少し下げる」と言って、

イカが多めの小鉢を出された。

この日、海鮮ものを食べたのはこれだけ。

で、翌日の明け方から痛くなり、

自宅から近いOB医院を受診し、

事情を話して「強ミノ＋プレドニン」で治療して貰った。

強ミノ静注で痛みがスッと消えていった。

こんな治療で痛みが軽減するのだから、

これはアニサキスである。

その頃、こちらは開業したばかりで、

午後から外来だったが、

何とか間にあった。

昨年暮れ、医師会の会合で、
OB先生にお会いして御挨拶した。

内科を標榜するこちらがアニサキスになって、

俺はなんとなくバツが悪かった。

俺はもともとサバは食べないので、

以後は生のイカを食べないようにしている。

それともう一つ。

こちらのクリニックには、

強ミノを1箱（10A）常備してある。

強ミノ静注でショックの報告があり、
俺はあまり積極的には使わない薬だ。

当院で備える理由は、

もっぱら自分が3回目になった場合に備えて、である。

 


治療方法は、
強ミノ１A静注＋プレドニゾロン5㎎／日×4日、
である。




診察にあたっては、
腹部の触診で板状硬無し、腹水無しを確かめ、
胃潰瘍の既往位は聞いておくほうがいい。

虫体を摘出できなくても対症療法だけで軽快する。

アニサキス症での激しい腹痛は
アニサキスからの分泌物が原因のアレルギー症状
という考えがあり、

実際、抗アレルギー薬、ステロイドで対応できる。

「アニサキス」を調べると、

内視鏡を売りにしているクリニックが
声をそろえて

「内視鏡で取りましょう！」と連呼しているが。

次は、

平成30年2月の、医師国家試験問題。

112A-55

　35歳の男性。アジ、イカなどの刺身を食べた後に出現した上腹部痛を主訴に来院した。生来健康である。意識は清明。身長170cm、体重66kg。体温36.1℃。脈拍64/分、整。血圧118/78mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、反跳痛と筋性防御とを認めない。便通に異常はない。緊急上部消化管内視鏡像を別に示す。

この疾患について正しいのはどれか。

 

ａ　夏季に多い。

ｂ　腸での発症が多い。

ｃ　魚類摂取後24時間以降に発症する。

ｄ　プロトンポンプ阻害薬が有効である。

ｅ　病態には即時型アレルギー反応が関与する。

正解はeで、正答率76%。

ところで、アニサキスのせいでなぜ激痛になるのか？

その理由は、治療方法に直結するので、重要だ。

「アニサキスが胃の壁に食いついているから痛い」説は、
現在、否定的である。

その理由は

①生検鉗子で胃の壁を削っても全く痛くない

②健診で無症状の人に胃カメラをやった際にアニサキスが壁に食いついているのがたまたま発見されることがある

自分の経験として、数年前に胃の内視鏡検査をしてもらい、

その場でポリープ2個を切除してもらった時も、

まったく痛みはなかった（それどころか触覚さえ無し）。

実は、

アニサキスで激痛を訴える人にステロイドを点滴すると、
痛みが治まる
ということが分かったので

「アニサキスが痛いのはアレルギーによるものである」という説が主流になった。

国試がI型アレルギーと言っているんだ、
アニサキスによる激痛はI型アレルギーなのだ！

アニサキス自体を（内視鏡で）確認しなくても、

新鮮なイカなどを食べていて、
この病気が強く疑われる場合は、
抗アレルギー治療、
すなわち

抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬の投与によって症状は軽快し、
予後は良好である。

●正露丸が効く、という怪しい説があった。

 
胃壁を食いちぎって痛い、
という推測だが、

これはテキトーな理由ズケだ。
効果も怪しい。

●次は偉い先生の対談。

誤解がある。

●次はネットで見つけたもの。

やらなくていい。

症状が軽快すれば内視鏡は不要。
そもそも、
内視鏡してもらうのも大変だぞ。
医者の側なら、
飯のタネだから「やりましょう」でいいが、
患者側からすれば難儀なことだ。
胃に内容物がある場合は内視鏡は出来ないし、
深夜や祝祭日では病院側としても内視鏡はしずらい。
静脈注射と内服で済めば楽でいい。





ショックがひどく無い、
治療後何も起きない
（腸閉塞、消化管穿孔ではない）なら
（大抵は大丈夫）、
抗アレルギー薬の点滴・内服治療のみでOKだ。

内視鏡はしなくていい。